案例分析 融合教材 1 慢性胆囊炎 2 案例分析 目录 现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路 01 02 03 04 05 现病史 3 （1）病史摘要 郑X，女，44岁。入院1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石，后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉 剑突下疼痛放射至后背1月余。 01 体格检查 4 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 02 辅助检查 5 （1）实验室检查 血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 03 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。 （3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍厚，其内可见结节状高密度影，直径约8mm。 辅助检查 6 图中箭头位置为胆囊颈部结石 思考题 7 （1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。 04 解题思路 8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 （1）病史分析：该病例病史较为简单，起病缓，为无明显诱因出现上腹部间断性隐痛，且既往无类似发作史。但由于其合并背部放散痛，此时应初步考虑胆囊结石伴胆囊炎或肾结石等。需进行进一步查体及辅助检查方可明确诊断。 本病例特点为：无明显诱因出现上腹部间断性隐痛，向腰背部放散痛。 （2）体格检查分析：体格检查方面，病人上腹间断性隐痛，且Murphy征（+），故而首先考虑胆囊方面病变，优先怀疑胆囊结石引发的急、慢胆囊炎。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查中，白细胞、中性粒细胞百分比正常，起病缓，故首先排除急性胆囊炎；病人转氨酶轻度升高，考虑与其乙型肝炎相关。结合其胆红素正常，初步排除胆道梗阻，考虑慢性胆囊炎。通过B超、CT，进一步证实胆囊结石伴慢性胆囊炎。 05 解题思路 9 05 2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点 （1）诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 （2）诊断依据：①无明显诱因出现间断性上腹隐痛，偶有腰背部放散。②体格检查发现Murphy（+）。③实验室检查：白细胞、中性粒细胞百分比正常，胆红素正常。④多普勒超声：胆囊体积正常，壁稍厚，内可见强回声团。⑤CT：胆囊饱满，壁稍厚、毛糙，其内可见结节状高密度影。 （3）鉴别诊断： ①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示声影（-），移动（-）。 ②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖于病理检查。 解题思路 10 05 3.简述本例病人的治疗原则 手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。