第七章 静脉全身麻醉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 　姚尚龙 重点难点 静脉全身麻醉的特点，分类以及药物输注系统 丙泊酚，芬太尼及其衍生物，氯胺酮，咪达唑仑，依托咪酯和右旋美托咪定在静脉麻醉中的应用 第一节 概述 目 录 一、静脉全身麻醉的优缺点 二、静脉全身麻醉的分类 三、监测下的麻醉管理 四、静脉全身麻醉的药物输注系统 静脉全身麻醉的优点 起效快、效能强 病人依从性好 实施相对简单，对药物输注设备的要求不高 药物种类齐全，根据病人情况作出合适选择 无手术室污染和燃烧爆炸的潜在危险 麻醉效应可以逆转 静脉全身麻醉的缺点 可控性差，麻醉效应的消除依赖病人的肝肾功能及内环境状态 一般需要复合用药，药物之间的相互作用导致对麻醉效应预测难度增大 随着给药速率和剂量的增加，对循环和呼吸系统均有一定程度的抑制作用 静脉全身麻醉的分类 根据所用药物分类 如巴比妥类、非巴比妥类静脉麻醉 根据临床应用分类 分为静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉 根据用药的方法分类 单次给药法，分次注入法，连续给药法 监测下的麻醉管理（MAC） 概念 麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的患者提供的特别医疗服务 监测下的麻醉管理（MAC） 工作内容 监测重要生命体征，维持呼吸道通畅和评估其功能 诊断和处理MAC中的临床问题 根据临床情况给予镇静药、镇痛药、麻醉药以及其他合适药物，以确保病人安全、舒适 其他所需医疗服务措施 静脉全身麻醉的药物输注系统 滴注泵和输注泵 滴注泵输注速率可调范围可达1～1000ml/h，适用于需要以较大容积稀释后使用的静脉麻醉，也适合于以各种速率输血、输液 输注泵可达每小时数微升至 数十微升，适合于小容量精 确给药 静脉全身麻醉的药物输注系统 靶控输注系统（TCI） 以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法 开环和闭环两种工作方式，目前由于麻醉深度监测指标不完善，可靠性差，临床上应用的TCI采用开环方式 第二节 丙泊酚在静脉麻醉中的应用 目 录 一、适应证和麻醉方法 二、禁忌证 三、注意事项 一、适应证和麻醉方法 麻醉诱导 几乎适合临床各类手术的全麻诱导 健康成年人诱导剂量为1.5～2.5mg/kg 年老体弱或循环功能不良的病人，小剂量（正常剂量的1/2～1/4）丙泊酚与依托咪酯、咪达唑仑等联合应用 小儿表观分布容积较大，清除率高，剂量适当增加 一、适应证和麻醉方法 麻醉维持 成人剂量为每小时4～12mg/kg 镇痛作用差，没有肌肉松弛作用，需复合应用麻醉性镇痛药、肌肉松弛药或吸入性麻醉药 静脉给药作用时间短、无蓄积，多采用泵注给药 病人苏醒快而完全，并且术后恶心呕吐发生率低 一、适应证和麻醉方法 区域麻醉的镇静 首先给予0.2～0.7mg/kg的负荷量，然后以每小时0.5mg/kg静脉泵注或滴注维持 监测血氧饱和度、心电图和血压 门诊小手术和内窥镜检查 广泛用于无痛人流、脓肿切开引流、骨折闭合复位和内窥镜检查等 与强效镇痛药芬太尼、阿芬太尼、氯胺酮等联合用于时间稍长的手术 二、禁忌证 对丙泊酚过敏者 严重循环功能不全者 妊娠与哺乳期的妇女 3岁以下的小儿 高血脂患者 有精神病、癫痫病病史者 三、注意事项 注射部位疼痛 过敏反应 呼吸和循环功能抑制：麻醉诱导之前扩充血容量，以维持血流动力学的稳定 精神兴奋、癫痫样抽动，还可以引起肌痉挛 第三节 芬太尼及其衍生物在静脉麻醉中的应用 目 录 一、芬太尼 二、舒芬太尼 三、瑞芬太尼 一、芬太尼 适应证和麻醉方法 全身麻醉诱导：常用剂量为0.1～0.2mg，可有效抑制气管插管时的应激反应 全身麻醉维持：在全身麻醉中提供镇痛成分 大剂量芬太尼复合麻醉：目前临床上心脏和大血管手术的主要麻醉方法 MAC：成年人用量为0.1mg左右，并复合应用丙泊酚或咪达唑仑 一、芬太尼 注意事项 循环系统：心率减慢，可以用阿托品纠正；大剂量时血压下降 呼吸系统：呛咳反应；呼吸频率减慢，潮气量减少甚至呼吸停止；反复或大剂量使用时，可在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制 肌肉僵硬 恶心、呕吐、皮肤瘙痒 二、舒芬太尼 镇痛强度是芬太尼的5～10倍 作用时间为芬太尼的2倍 与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼静脉麻醉时患者循环功能更为稳定 抑制应激反应的效果优于芬太尼 恶心、呕吐和胸壁僵硬等作用与芬太尼相似 三、瑞芬太尼 新型超短效阿片类镇痛药，消除半衰期约为9min，长时间输注持续输注即时半衰期3～5min 镇痛强度与芬太尼相当 可以用于全身麻醉的诱导和维持 副作用与其他阿片类药物类似 第四节 氯胺酮在静脉麻醉中的应用 目 录 一、麻醉方法 二、适应证 三、禁忌证 四、并发症 一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉 肌肉注射法 主要用于小儿短小手术，或者作为其他麻醉方法的基础用药 常用剂量为4～6mg/kg 给药后2～5min起效，维持30min左右，术中还可根据情况追加1/3～ 1/2 一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉 静脉注射法 首次剂量1～2mg/kg，作用时间10～15min，追加剂量为首次剂量的1/2 适用于小儿不需肌松的短小手术 也可用于对肌肉松弛要求不高的成人短小手术，如人工流产、烧伤换药等 一、麻醉方法——单纯氯胺酮麻醉 静脉滴注法 静脉注射1～2mg/kg作为麻醉诱导，然后持续滴入0.1%的氯胺酮溶液维持 易于产生药物蓄积，目前临床已经很少使用