作者 : 周玉杰 单位 : 首都医科大学附属北京安贞医院 第九章 心包疾病 第一节 急性心包炎 第二节 心包积液及心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎 重点难点 急性心包炎及缩窄型心包炎的病因及临床表现 心包积液的临床表现、诊断和鉴别诊断 急性心包炎的诊断及鉴别诊断 心包积液的病因、病理生理 心包穿刺技术 缩窄型心包炎的诊断及鉴别诊断 急性心包炎 第一节 （一）急性心包炎的定义 （二）急性心包炎的病因 （三）急性心包炎的临床表现 （四）急性心包炎的辅助检查 （五）急性心包炎的诊断和鉴别诊断 （六）急性心包炎的治疗 内科学（第9版） 一、急性心包炎 急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可以单独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。 内科学（第9版） （一）急性心包炎的定义 肺动脉干 左肺静脉 心包横窦 膈 下腔静脉 浆膜心包 右肺静脉 上腔静脉 主动脉 纤维心包 心包斜窦 纵膈胸膜 心包后壁（心脏已摘除） 内科学（第9版） （二）急性心包炎的病因 1.病毒感染（最常见） 2.细菌感染、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后 3.有些病人经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎 4.约1/4病人可复发，少数甚至反复发作 病因 症状： 胸痛 胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征 常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期 呼吸困难，水肿 常见于渗出期 大量心包积液造成心脏压塞 发热、乏力 感染性心包炎可出现 内科学（第9版） （三）急性心包炎的临床表现 体征： 心包摩擦音 呈抓刮样粗糙的高频音 胸骨下端，剑突区较为明显 三相摩擦音 身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强 可持续数小时、数天甚至数周 当积液增多将两层心包分开时, 心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界扩大，摩擦音消失，心音低弱而遥远 1.实验室检查：取决于原发病 2.心电图：90%以上的病人心电图都有异常 ST段弓背向下抬高，aVR及V1导联ST段压低，可于数小时至数日后恢复 一至数日后，随着ST段回到基线逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常，也可长期存在 常有窦性心动过速，积液量较大时可以出现QRS电交替 3.影像学检查 X线检查：如心包积液较多，则可见心影增大 超声心动图：确诊有无心包积液，判断积液量 心脏磁共振（CMR）：清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包厚度 4.心包穿刺：主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查 内科学（第9版） （四）急性心包炎的辅助检查 内科学（第9版） （四）急性心包炎的辅助检查 急性心包炎患者心电图变化 急性心包炎患者X线表现 诊断 诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以确诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。 内科学（第9版） （五）急性心包炎的诊断 鉴别诊断 内科学（第9版） （五）急性心包炎的诊断 病因治疗 解除心脏压塞 对症支持治疗 治疗原则：患者宜卧床休息，直至胸痛消失和发热消退 内科学（第9版） （六）急性心包炎的治疗 心包积液及心脏压塞 第二节 （一）心脏压塞的定义 （二）心脏压塞心脏压塞的病理生理 （三）心脏压塞的临床表现 （四）心脏压塞的辅助检查 （五）心脏压塞的治疗 内科学（第9版） 一、心脏压塞 心包疾患或其他病因累及心包可以造成心包渗出和心包积液（pericardial effusion）,当积液迅速或积液量达到一定程度时,可造成心脏输出量和回心血量明显下降而产生临床症状,即心脏压塞（cardiac tamponade）。 内科学（第9版） （一）心脏压塞的定义 少量积液 中、大量积液 急性大量积液 达一定量时，心包 内压升高，影响舒 张功能，心室充盈 减少——心脏压塞 动脉压降低 静脉压升高 急性心脏压塞 舒张严重受限 动脉压降低 静脉压升高 （二）心脏压塞的病理生理 内科学（第9版） 不受影响 内科学（第9版） 正常心包内液体量：＜50ml，25～35ml 心包液量：100～150ml，对血液循环无明显影响 对血液循环的影响取决于： ①心包积液速度，快速积液，积液量相对较少100～250ml）也可引起心包填塞 ②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞 内科学（第9版） （三）心脏压塞的临床表现 症状： 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀 压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难 内科学（第9版） 体征： Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张 触诊：心尖搏动弱 叩诊：心浊音界向两侧扩大 听诊：心包积液征 （Ewart 征） 收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉 大量时出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿 （三）心脏压塞的临床表现 内科学（第9版） 肺野清晰而心影显著增大常是心包积液的有力证据,有助于鉴别心力衰竭 中等以上积液时，可见心影向两侧增大，心影各弧度、切迹消失，心底增宽、大血管变短，典型的呈球形或烧瓶状，心缘搏动普遍减弱和消失，部分病人可伴有上腔静脉扩张、肺淤血、肺少血。并有包裹时心影可呈不规则状、非对称性增大 心影随体位变动而改变，卧位时心底部阴影较坐位时增宽 （四）心脏压塞的辅助检查 X线检查