第四十章 胆道疾病 作者 : 吴硕东 单位 : 中国医科大学附属盛京医院 第四节 胆石病 第五节 胆道感染 第六节 原发性硬化性胆管炎 胆石病 第四节 重点难点 胆石病的临床表现、诊断和治疗 胆石病的分类 胆石病的病因与病理 1.胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病 2.按照胆石中胆固醇含量的不同，胆石常分为三类：胆固醇类结石、胆色素类结石和其它结石 外科学（第9版） 一、概述 1.胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素结石。主要见于成年人，女性多于男性 2.胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成 （一）概述 外科学（第9版） 二、胆囊结石 1.胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧 （二）临床表现 2.上腹隐痛：上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病” 3.胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时 外科学（第9版） 4.其它：轻微黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻或胆囊癌 （二）临床表现 5.Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作性胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常 Mirizzi综合征 外科学（第9版） 临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊断胆囊结石的准确率接近100%。约有10%～15%的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可看到，有助确诊，侧位可与肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查 （三）诊断 外科学（第9版） 有下列情况应考虑手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）：①结石数量多及结石直径≧2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（>3mm）即伴有慢性胆囊炎；⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术 （四）治疗 胆囊切除术 1.分为原发性结石和继发性结石 2.形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等 3.结石停留于胆管内主要导致：①急性和慢性胆管炎；②全身感染；③肝损害；④胆源性胰腺炎 （一）病因病理 外科学（第9版） 二、肝外胆管结石 外科学（第9版） 1.腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛 （二）临床表现 2.寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染 3.黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染 外科学（第9版） 1.右上腹、剑下压痛 2.腹膜刺激征 3.肝区扣痛 4.肿大胆囊、触痛 1.WBC升高 2.血直接胆红素升高为主 3.ALT、r-GT、ALP升高 4.尿胆红素（+）、尿胆原（-） （三）体格检查 （四）实验室检查 外科学（第9版） 1.超声 2.CT 3.MRCP 4.超声内镜 5.PTC 6.ERCP （五）影像学检查 影像学检查 外科学（第9版） 胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合并胆管炎者有典型的Charcot三联征则诊断不难 腹痛或黄疸的鉴别：①右肾绞痛；②肠绞痛；③壶腹癌或胰头癌 （六）诊断和鉴别诊断 外科学（第9版） 1.非手术治疗：也可作为术前准备。包括：①应用抗生素应根据敏感细菌选择用药；②解痉; ③利胆；④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；⑤加强营养支持和补充维生素；⑥护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗 2.手术治疗的方法 （1）胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术 （2）胆肠吻合术：该手术废弃了 Oddi 括约肌，应该慎用。仅用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰管汇合部异常；③胆管因病变而部分切除无法再吻合 （七）治疗 胆管空肠Roux-en-Y吻合 1.是我国常见而难治的胆道疾病 2.病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关 3.多见于肝左外叶及右后叶 4.结石停留于胆管内主要导致：①肝胆管梗阻；②肝内胆管炎；③肝内胆管癌 （一）病因病理 外科学（第9版） 三、肝内胆管结石 外科学（第9版） 1.腹部不适：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适 （二）临床表现 2.寒战高热和腹痛：急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛 3.胆汁淤积性肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭 4.胆管癌变：腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液 外科学（第9版） 1.可触及肿大或不对称的肝 2.肝区扣痛 3.腹部包块：恶变？ 1. WBC升高 2.血直接胆红素升高为主 3.GPT、r-GT、AKP升高 4.尿胆红素+、胆原- 5.糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑恶变 （三）体格检查 （四）实验室检查