作者 :吴继敏 单位 :火箭军总医院胃食管反流病科 腹腔镜食管裂孔疝修补及抗反流手术技术要领及并发症防治 检查种类 影像学检查：CT、MRI、上消化道造影 内镜检查 食管高分辨率测压 食管反流的监测：食管24小时PH监测、24H食管pH—阻抗检测、无绳pH胶囊检测、DX咽喉气道pH检测 目的 1.明确诊断 2.手术适应症评估 3.手术预后预测 4.胃底折叠术式的选择 术前检查及评估问题 手术治疗的几个要素 疝内容物回复、疝囊剥除 恢复或延长腹段食管 修补增大的食管裂孔 建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠） 胃底折叠的术式 360°全胃底折叠术 改良的Nissen手术（松短Nissen） Nissen-Rosetti手术 部分胃底折叠术 Toupet手术 Dor手术 Mark-IV手术 Nissen胃底折叠手术 Toupet胃底折叠术 Dor 180°食管前折叠 关键步骤 离断肝胃韧带 分离双侧膈肌脚 分离膈食管膜 保留迷走神经前后支 离断胃短血管以保证胃底折叠无张力 去除多余疝囊 经食管裂孔游离食管使腹腔段食管长度达到3cm 膈肌脚在食管后以不可吸收缝线缝合，最后保留食管裂孔直径在2cm左右 胃底折叠的长度为1.5-2cm，宽松包裹食管 折叠瓣与膈肌脚充分固定 体位 腹壁Troca放置位置 特殊病人特殊体位 几种特殊类型的裂孔疝修补术 伴有短食管的巨大食管裂孔疝手术 开胸术后复发的食管裂孔疝再次手术 开腹或腹腔镜术后复发的食管裂孔疝再次手术 胃大部切除术后食管裂孔疝手术 袖状胃切除术后反流的抗反流手术 一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠 一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除病人术后反流，行腹腔镜食管裂孔修补+ Nissen-Rossetti胃底折叠术 一病人袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修补加Belsey胃袖状折叠术后症状明显缓解 Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连 B：沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折叠瓣，可见食管裂孔明显增大 C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣 D：游离足够长度的腹段食管，完全松解原折叠瓣 E：重新缝合增大的膈裂孔 F：重新完成胃底折叠（Nissen） 食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术 一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝 在外院行裂孔疝修补后1年半复发 二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠 火箭军总医院各种并发症统计（2500例，8年随访） 术中并发症 出血：①肝脏拉钩损伤 ②胃短血管出血 ③脾蒂出血 ④腹主动脉出血 ⑤脾包膜撕裂出血 食管或胃穿孔：解剖层次不清是引起食管损伤的主要原因，特别是后壁；分离胃底时太靠近胃壁易至胃穿孔 迷走神经损伤：分离食管时注意暴露左右迷走神经 皮下气肿：多见于颈部，来源于纵隔 气胸：告知麻醉师，减少气腹压力至8~10mmHg，必要时正压通气，一般不需要胸腔闭式引流 术后常见问题 疝复发 吞咽困难 胃肠功能问题 早期疝的发生 术后三个月内复发的疝称早期疝复发 原因： 分离膈食管膜人为造成食管裂孔间隙 术后早期食管裂孔尚未粘连愈合 折叠瓣没有充分地跟膈肌脚缝合固定 术后呕吐、咳嗽、用力大便等腹压突然增大的情况下容易导致疝的发生 如何预防早期疝 缝合缩小膈裂孔至适当大小（直径小于2.0cm），过于宽松易至疝形成 折叠瓣与膈肌缝合固定2-3针，形成向下张力，防止折叠瓣向上移位或疝入 应用补片加强修补裂孔 术后预防性应用止吐剂、化痰镇咳、避免用力大便，1个月内避免负重工作 术后吞咽困难 大部分病人术后均有轻微的吞咽困难，多是折叠部位水肿、粘连机化等引起，最常见的时间在一周左右，一般在半月至一个半月内消失 术后即刻出现的吞咽困难伴吞咽疼痛提示预后不好，多是因为裂孔缝合过紧或折叠瓣缝合太紧，往往需要胃镜或探条进行扩张，极少数病人需要再次腹腔镜手术解除狭窄 如何减少术后吞咽困难 充分地游离胃底 短松折叠，折叠长度不要超过2cm，多数情况下2至3针即可(1.5cm)，折叠后用操作钳能很轻松地伸入折叠瓣内 食管裂孔缝合过紧是术后吞咽困难主要原因，瘦长病人食管往往也偏细，特别注意不能太紧，膈裂孔分离要细心，避免术后形成粘连索带压迫食管 折叠部位要跟下食管括约肌在同一个平面 术中食管内放置特大号探条（56G）可减少吞咽困难发生 术后胃肠功能不全 症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻 原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等 Nissen手术比Toupet更常见 治疗：促进胃肠蠕动 （吗丁啉、曲美布丁、依托比利等）、减少气体进入体内（少吃碳酸饮料、细嚼慢咽避免气体咽入） 一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解 不主张重新手术 食管裂孔疝手术治疗中短期疗效非常满意，但长期疗效一直倍受争议，国外报道10年复发率3%~42%，平均10%~15% 我科自2008年开展腹腔镜胃底折叠术，至2016年12月31日累计开展2500人次，发现解剖学复发77例( 复发率3.0% )，35例为折叠瓣往胸腔方向移位，42例为术后出现裂孔旁疝，症状复发55例（2.2%），其中19例行再次腹腔镜手术 外科医生要高度重视疝的复发问题 远期疝复发问题