第三十五章 小肠疾病 肠系膜血管缺血性疾病 第五节 作者 : 兰平 单位 : 中山大学附属第六医院 1. 随人口老龄化，此病发病率增加 2.主要发生于肠系膜动脉 3. 短时间内缺血坏死临床上表现为血运性肠梗阻 一、概述 外科学（第9版） 1. 肠系膜上动脉栓塞（ superior mesenteric arterial embolism ） 2. 肠系膜上动脉血栓形成（ superior mesenteric arterial thrombosis ） 3. 肠系膜上静脉血栓形成（ superior mesenteric venous thrombosis ） （一）疾病特点 （二）分类 根据肠系膜血管阻塞的病因、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别 1.肠系膜上动脉栓塞和血栓形成 发病急骤，早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛 早期症状明显且严重，但严重的症状与轻微的体征不相称 其后：呕吐——血性物，腹泻——暗红色血便，腹膜刺激征 2.肠系膜上静脉血栓形成 症状发展较慢，前驱症状 数日至数周后突然剧烈腹痛、持续性呕吐，呕血和便血多见 二、临床表现 外科学（第9版） 1. 主要依靠病史和临床表现 2. 腹部X片：早期——扩张胀气，晚期——普遍密度增高 3. 选择性动脉造影：诊断、鉴别、治疗 三、诊断 外科学（第9版） 四、治疗 外科学（第9版） 及早诊断、及早治疗，包括支持疗法和手术治疗 血管造影确诊，动脉导管保留给血管扩张剂 （一）治疗原则 肠系膜上动脉栓塞可行取栓术 血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术 病人出现腹膜刺激症状，不宜等待，条件许可时尽早行剖腹探查 已有肠坏死应作肠切除术 肠系膜上静脉血栓形成者需施行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜 外科学（第9版） （二）手术方式 短肠综合征 第七节 作者 : 王振军 单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院 （一）概念 指小肠被广泛切除后，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征 （二）病因 病因 肠扭转 腹内外疝绞窄 肠系膜血管病变 Crohn病术后 其他 外科学（第9版） 三种常见的肠切除与吻合类型 （三）病理生理 正常小肠：储备功能大，可耐受部分切除 小肠切除： 长度 切除50%~70%可引起吸收不良 残存小肠＜75cm（有完整结肠），或残存小肠＜100cm（无回盲瓣）可致短肠综合征 部位 回肠远端+回盲瓣：影响胆盐和维生素B12吸收 切除近端小肠耐受性＞远端小肠 外科学（第9版） 不同饮食成分及胃肠分泌在小肠和结肠内的特定吸收部位 （四）临床表现 外科学（第9版） （五）治疗 首在预防：处理各种外科疾病时，尽量减少小肠切除长度 治疗目的：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；补充营养并防止营养支持并发症 第一阶段：急性期 术后2个月 控制腹泻，维持水、电解质 和酸碱平衡 全胃肠外营养（TPN） 第二阶段：代偿期 术后2个月至2年 尽早开始肠内营养 特殊物质促进肠功能恢复：GLP-2及类似物、谷氨酰胺，GF，IGF 第三阶段：维持期 术后2年 肠道适应完成，病情稳定 部分患者需终身应用TPN 外科学（第9版） （五）治疗——外科 建立小肠瓣和括约肌 逆蠕动肠段 结肠间置 1.减肠道运行 肠变细增长术 小肠移植 2.增加肠表面积 整体疗效不满意 肠变细增长术 A：肠管被纵向切开 B：创建了两个“半截肠断”（X和Y） C：两个 “半截肠断”（X和Y）端-端吻合后 外科学（第9版） 小肠肿瘤 第七节 作者 : 兰平 单位 : 中山大学附属第六医院 一、概述 外科学（第9版） 约占胃肠道肿瘤的5% 恶性肿瘤占75% 诊断困难，容易延误 （一）发病率 良性：腺瘤、平滑肌瘤，脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等 恶性：腺癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等 （二）常见类型 不典型 1. 腹痛 2. 肠道出血 3. 肠梗阻 4. 腹内肿块 5. 肠穿孔 6. 类癌综合征 二、临床表现 外科学（第9版） 1. 影像学检查：X线钡餐、腹部CT、CT肠道显像（CTE） 2. 内镜及动脉造影 3. 类癌病人血5-羟色胺升高 4. 腹腔镜或剖腹探查 三、诊断 外科学（第9版） 小肠肿瘤CTE的表现 小的或带蒂：连同周围肠壁组织一并作局部切除 较大的或局部多发：肠段切除吻合术 四、治疗 外科学（第9版） （一）良性肿瘤 连同肠系膜及区域淋巴结作根治性切除术 术后根据情况选用化疗 如无法切除并梗阻者，短路手术解除梗阻 类癌综合征：抗组胺类药物及氢化可的松 （二）恶性肿瘤 先天性肠疾病 第八节 作者 : 兰平 单位 : 中山大学附属第六医院 空回肠多见，十二指肠次之，结直肠最少见 一、先天性肠闭锁和肠狭窄 外科学（第9版） 胚胎时期肠道再度管腔化阶段发育障碍 （一）发生部位 （二）病因 肠闭锁分类 1. 肠腔内存在隔膜，使肠腔完全阻塞 2. 肠管中断，两肠段间仅为一索状纤维带相连 3. 肠管闭锁两端呈盲袋状完全中断，肠系膜也有V形缺损 肠狭窄以膜式狭窄为多见，程度较轻者仅为一狭窄环，短段形狭窄则少见 外科学（第9版） （三）病理 肠闭锁：完全性肠梗阻 1. 呕吐 2. 腹胀 3. 不排便 肠狭窄视狭窄的程度而不同，可表现为慢性不全性肠梗阻 狭窄严重者表现与肠闭锁相似 外科学（第9版） （四）临床表现