第三十五章 小肠疾病 肠梗阻 第四节 作者 : 胡俊波 单位 : 华中科技大学同济医学院附属同济医院 重点难点 肠梗阻的临床表现、诊断和治疗原则 鉴别肠梗阻的不同类型 肠梗阻的手术方式 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻（intestinal obstruction），是常见的外科急腹症之一。肠梗阻不但可引起在肠管形态和功能上的改变，还可导致一系列全身性病理生理改变，严重时可危及病人的生命 外科学（第9版） （一）按梗阻原因分类 1.机械性肠梗阻 2.动力性肠梗阻 3.血运性肠梗阻 外科学（第9版） 【病因和分类】 （一）按梗阻原因分类 1.机械性肠梗阻 系各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最为常见的类型。常见的原因包括： ①肠外因素，如粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等 ②肠壁因素，如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等 ③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等 外科学（第9版） 【病因和分类】 （一）按梗阻原因分类 2.动力性肠梗阻 又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。痉挛性肠梗阻较为少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人 外科学（第9版） 【病因和分类】 （一）按梗阻原因分类 3.血运性肠梗阻 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上截然不同 外科学（第9版） 【病因和分类】 （二）按肠壁血运有无障碍分类 1.单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍 2.绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段血运 障碍，继而可引起肠坏死、穿孔 外科学（第9版） 【病因和分类】 （三）按梗阻部位分类 可分为高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进入结肠，而不能返流，故又称“闭袢性梗阻”。只要肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻 外科学（第9版） 【病因和分类】 （四）按梗阻程度分类 可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性 外科学（第9版） 【病因和分类】 上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性；机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现；慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性 外科学（第9版） 【病因和分类】 （一）局部变化 机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀。肠梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位至为重要。肠腔压力不断升高，可使肠壁静脉回流受阻，肠壁充血水肿，液体外渗。同时肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。在闭袢型肠梗阻，肠内压可增加至更高点。肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎。最后，肠管可因缺血坏死而溃破穿孔 外科学（第9版） 【病理和病理生理】 （二）全身变化 1.水、电解质和酸碱失衡 肠梗阻时，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，导致体液在第三间隙的丢失。高位肠梗阻由于不能进食同时出现的大量呕吐更易出现脱水。同时丢失大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒；低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒 2.血容量下降 肠膨胀可影响肠壁静脉回流，大量血浆渗出至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则更易丢失大量血浆和血液。此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降 外科学（第9版） 【病理和病理生理】 （二）全身变化 3.休克 严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克 4.呼吸和心脏功能障碍 肠膨胀时腹压增高，横膈上升，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心排血量减少，而致呼吸、循环功能障碍 外科学（第9版） 【病理和病理生理】 不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便 外科学（第9版） 【临床表现】 外科学（第9版） 【临床表现】 （一）症状 1.腹痛 机械性肠梗阻发生时，梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。之后由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某一部位，有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现 麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫痪状态，没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛，只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失