作者 : 陈楠 单位 : 上海交通大学医学院 附属瑞金医院 第六章 肾小管疾病 第一节 肾小管酸中毒 第二节 Fanconi综合征 重点难点 肾小管酸中毒的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 肾小管酸中毒的概念及分型 各型肾小管酸中毒的病因及发病机理 肾小管酸中毒 第一节 定义 肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍引起的以阴离子间隙（AG）正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征，可因远端肾小管泌H+障碍所致，也可因近端肾小管对HCO3-重吸收障碍所致，或者两者皆有 内科学（第9版） 概述 分类 内科学（第9版） 远端肾小管酸中毒（Ⅰ型，即distal renal tubular acidosis，dRTA） 近端肾小管酸中毒（Ⅱ型，即proximal renal tubular acidosis，pRTA） 混合型肾小管酸中毒（Ⅲ型RTA） 高血钾型肾小管酸中毒（Ⅳ型RTA） 依据部位和机制 病因 由远端肾小管酸化功能障碍引起 原发性dRTA：为远端肾小管先天性功能缺陷，常与遗传有关 继发性dRTA ：可见于多种疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，肝炎病毒感染，肾盂肾炎；肾毒性药物如马兜铃酸等 远端肾小管酸中毒 内科学（第9版） 发病机制 内科学（第9版） 远端肾单位H+分泌异常，导致尿液酸化程度降低，NH4+分泌减少 管腔液与管周液间不能产生与维持一个大的氢离子梯度，酸中毒时尿液不能酸化，尿pH>5.5，净酸排量下降 远端肾小管酸中毒 临床表现 内科学（第9版） 一般表现：代谢性酸中毒和低钾血症，包括乏力，夜尿增多，软瘫，多饮多尿。低血钾可致心律失常，严重者可致呼吸困难和呼吸肌麻痹 肾脏受累表现：低钾性肾病，以尿浓缩功能障碍为主要特征，表现为夜尿增多，个别病人可出现肾性尿崩症。高尿钙引起肾结石和肾钙化 骨骼系统表现：高尿钙，低血钙，继发甲状旁腺功能亢进，导致高尿磷，低血磷。儿童可表现为生长发育迟缓，佝偻病；成人可以表现为骨痛，骨骼畸形，骨软化或骨质疏松 远端肾小管酸中毒 实验室检查 内科学（第9版） 尿常规、血尿同步测电解质、尿酸化功能试验、影像学检查 、阴离子间隙计算、氯化铵负荷试验、碳酸氢盐重吸收试验 、病因方面的检查 远端肾小管酸中毒 诊断 内科学（第9版） 根据病人病史、临床表现、相关肾小管功能及尿酸化功能检查即可诊断dRTA，排除其他引起低钾血症的疾病及继发性因素 AG正常的高氯性代谢性酸中毒 可伴有低钾血症（血K＋<3.5mmol/L）及高尿钾（当血K+<3.5mmol/L时，K+>25mmol/L） 即使在严重酸中毒时，尿pH也不会低于5.5（尿pH>5.5） 尿总酸（TA）和NH4＋显著降低（尿TA<10mmol/L，NH4＋<25mmol/L） 动脉血pH正常，怀疑有不完全性dRTA作氯化铵负荷试验（有肝病时改为氯化钙负荷试验），如血pH和二氧化碳结合力明显下降，而尿pH?5.5为阳性，有助于dRTA的诊断 远端肾小管酸中毒 治疗 内科学（第9版） 继发性dRTA首先治疗原发疾病 针对dRTA采用以下治疗 补钾 纠正酸中毒 肾结石及骨病的治疗 远端肾小管酸中毒 病因及发病机制 由近端肾小管重吸收HCO3-功能障碍导致 原发性pRTA：遗传性近端肾小管功能障碍，多为常染色体隐性遗传 继发性pRTA ：见于各种获得性肾小管间质病变，多合并Fanconi综合征 近端肾小管酸中毒 内科学（第9版） 临床表现 内科学（第9版） 主要表现为高血氯性代谢性酸中毒 与dRTA相比，有以下特点 远端小管酸化功能正常，尿pH值可以维持正常，甚至在严重代谢性酸中毒的情况下，尿pH值可降至5.5以下 无高尿钙，肾结石或者肾钙化的发生率低 继发性pRTA的病人多数还可合并Fanconi综合征的表现，如肾性糖尿，肾性氨基酸尿等 近端肾小管酸中毒 诊断 内科学（第9版） 根据病人的临床表现，AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，可伴有低血钾，高尿钾，尿中HCO3-的升高即可诊断pRTA 不完全性pRTA确诊需行碳酸氢盐重吸收试验。病人口服或者静滴碳酸氢钠后尿HCO3-排泄分数>15%即可诊断 近端肾小管酸中毒 治疗 内科学（第9版） 纠正酸中毒与电解质紊乱：口服碳酸氢钠治疗，必要时可静脉使用碳酸氢钠；可加用小剂量噻嗪类利尿剂，需严密监测血钾 继发性pRTA病人应首先进行病因治疗 近端肾小管酸中毒 同时存在Ⅰ型和Ⅱ型RTA 高血氯性代谢性酸中毒明显，尿中同时存在HCO3-的大量丢失和铵排出减少 可由碳酸酐酶Ⅱ突变导致，为常染色体隐性遗传 除Ⅲ型RTA外还表现为脑钙化，智力发育障碍和骨质疏松 主要为对症治疗 混合性肾小管酸中毒 内科学（第9版） 由于醛固酮分泌绝对不足或相对减少，导致集合管排出H+及K+同时减少从而发生高血钾和高氯性AG正常的代谢性酸中毒 根据发病机制分为 醛固酮绝对不足：低醛固酮低肾素；低醛固酮血症 醛固酮分泌相对不足 根据病因分为先天性和继发性 高血钾性肾小管酸中毒 内科学（第9版） 病因与发病机制 临床表现 内科学（第9版） 主要表现为高血钾高血氯性AG正常的代谢性酸中毒 继发性者多伴有轻中度肾功能不全，但酸中毒与高血钾的程度与肾功能损伤程度不成比例 尿NH4+减少 高血钾性肾小管酸中毒