第七十章 非化脓性关节炎 作者：杨述华 刘先哲 单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院 第一节 第二节 强直性脊柱炎 骨关节炎 第三节 类风湿关节炎 重点难点 骨关节炎的临床表现和治疗 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎 第一节 一、骨关节炎定义 骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。 疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。 骨关节炎分为原发性和继发性两类。 1.原发性 原发性OA发病原因不明，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。多见于50岁以上的中老年人。 2.继发性 可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。如先天性髋关节脱位，关节内骨折，关节囊或韧带松弛引起关节不稳定等；关节畸形如膝内翻、膝外翻引起的关节力学改变，在原有病变基础上发生的骨关节炎。 二、分类 三、病理 （1）正常 （2）关节面软骨的早期退行性变（3）关节面软骨软化 （4）软骨下骨裸露 （5）磨损严重处关节软骨下骨质发生硬化 骨关节炎的关节软骨和其下的骨组织病理变化过程示意图 四、临床表现 （一）症状和体征 1.关节疼痛及压痛 2.关节僵硬 3.关节肿大 4. 骨擦音（感） （二）实验室检查 （三）X线检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内翻 膝关节骨关节炎示意图及X线表现 五、治疗 （一）非药物治疗 对于症状不重的OA首选非药物治疗，减轻疼痛、改善功能，使其能够很好地认识疾病的性质和预后。 1.物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 2.行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 3.改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。 （二）药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。 1.局部药物治疗：首先可选择非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等局部外用药。可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。 2.全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。非甾体消炎镇痛药物及软骨保护剂，包括西乐葆、安康信、双醋瑞因、氨基葡萄糖等可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。 3.关节腔药物注射：①注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用。②若长期使用糖皮质激素，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。 （三）手术疗法 OA外科治疗的目的在于： （1）消除疼痛 （2）矫正畸形 （3） 改善关节功能 外科治疗的方法主要有： ①游离体摘除术； ②通过关节镜行关节清理术； ③截骨术； ④关节融合术和关节置换术等。晚期出现膝内翻畸形和持续性疼痛，可行全膝关节表面置换术。髋关节骨关节炎晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全髋关节置换术。 ? ? 双膝关节骨关节炎，全膝关节表面置换 髋关节骨关节炎晚期，人工全髋关节置换 强直性脊柱炎 第二节 本病好发于16～30岁的青、壮年，男性占90%，有明显的家族遗传史。早期主要表现下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解。 晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直大于90ο屈曲位，不能平视，视野仅限于足下。胸椎呈后凸，骨性强直而头部前伸畸形。若髋关节受累则呈摇摆步态。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难，预后较差。 一、临床表现 早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变；以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶骼关节完全融合。椎间小关节出现类似变化，形成广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱” 。病变晚期累及髋关节呈骨性强直。 二、X线表现 强直性脊柱炎驼背畸形示意图 MRI骨化性骨桥表现为竹节样脊柱 髋关节呈骨性强直 1.修订的纽约标准（1984年）：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。 2.欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。 三、诊断标准 治疗的目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药。症状缓解后，鼓励患者行脊柱功能锻炼，保持适当姿势，防止驼背。有严重驼背而影响生活时，可行腰椎截骨矫形。髋关节强直者可行全髋关节置换术。 四、治疗