大病保险理赔处理及结算管理 理赔结算流程是公司按照大病协议约定，以统一、标准化的作业方式，及时、准确地进行理赔结算，履行合同义务的业务处理流程。大病保险理赔结算流程主要分为即时结算流程和非即时结算流程。 前 言 2 理赔结算风险要点与风险管控 补偿资格的真实性 就医的真实性 结算支付金额是否能及时转入参保人帐户 课程目标 3 针对风险点所需采取的管控措施 参保身份的审核、病历的审核 对存疑案件委托调查 银行卡帐户所有人信息的确认 4 一 大病保险理赔非即时结算实务要点 大病保险理赔即时结算实务要点 历史理赔清单导入 1 三 二 四 大病保险理赔结算常见问题处理 一、即时结算流程 是指被保险人，在基本医保指定的各级医疗机构住院，出院时直接在医疗机构办理结算补偿手续。 大病保险理赔即时结算实务要点 6 即时结算流程及工作内容 一、非即时结算 7 二、即时结算工作内容 医疗机构资料的受理交接 即时结算资料交接时间：医疗机构定期向公司提交大病垫付资金申报资料。结算周期可与基本医保主管部门及医疗机构商定。（月结） 大病保险理赔结算实务要点---即时结算 8 即时结算资料受理：医疗机构向公司提交结算资料应以与当地签订的协议约定为准，一般包括以下2种： 补偿费用汇总结算申请单或系统流转的医疗机构大病保险住院补偿明细信息； 医疗机构帐户信息 （首次结算时需提供） 大病保险理赔结算实务要点---即时结算 9 资料受理要点：受理人员及时查询医保系统中结算信息并审核结算资料，对资料的完整性及结算数据的准确性按下列顺序逐一核实： 即时结算资料是否完整； 大病保险补偿费用汇总结算申请单上的申请结算人次、申请结算金额与个人大病保险住院补偿结算单汇总人次、补偿金额是否一致； 大病保险补偿费用汇总结算申请单的申请结算人次，申请结算金额与医保系统中医疗机构申请的会计期间月份、申请人次、申请大病保险补偿金额是否一致。 大病保险理赔结算实务要点---即时结算 10 审 核 未通过 通过 转“即时结算赔案流转”环节 若审核有一项为“否”，须与医疗机构或医保机构进行核实确认 大病保险理赔结算实务要点---即时结算 11 通过交换系统流转赔案：即时结算交换系统流转赔案适用于医保系统与大病保险系统已实现对接，可通过交换系统流转赔案数据。 交换系统数据处理——对已流转到交换系统中的赔案数据逐条提交，避免一次性全部数据提交。对提交返回结果显示成功的赔案转“大病保险系统数据确认”环节。对提交返回结果失败的，根据报错信息提示核实、确认后在报错维护中进行修改，再次提交，返回结果显示成功可流转至“大病保险系统数据确认”环节处理。 即时结算赔案流转 大病保险理赔结算实务要点---即时结算 12 大病保险系统数据确认——通过交换系统流转的赔案数据需在大病保险系统“柜面收付—机构待结算数据确认”模块，依次确认下列信息： 确认医疗机构编号 对汇总记录栏里显示的信息应逐条、逐项核对被保险人的姓名、医保号、金额，核对无误后进行确认。 确认业务类型 大病保险理赔结算实务要点---即时结算 13