大病保险医疗巡查 随着公司政策性医疗保险业务的纵深发展，医疗风险防控工作的重要性日趋显现，加强医疗风险防控工作既是健康险市场的需要也是公司持续健康发展的需要。而医疗巡查工作是防控医疗风险的重要手段。本课程就医疗巡查的定义、目的、原则、分类、范围、流程、重点、注意事项，以及驻院代表的定义和职责进行了详细介绍，并提供典型案例，为医疗巡查工作提供支持。 2三医疗巡查的原则及分类 目录医疗巡查的定义及目的医疗巡查的范围及流程医疗巡查的重点及注意事项驻院代表的定义及职责定义目的医疗巡查是指公司巡查人员在基本医保主管部门的委托授权下，依据国家和地方法律法规、基本医保及其他行政部门政策规定，以及诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过驻点、巡点、专项检查等方式，对医疗服务行为进行监督管理的一种风险管控手段。规范被保险人的就医行为和医疗机构的医疗服务行为，宣传保险政策，防范道德风险，打击保险欺诈，控制不合理医疗费用。4医疗巡查的定义及目的三医疗巡查的原则及分类 目录医疗巡查的定义及目的医疗巡查的范围及流程医疗巡查的重点及注意事项驻院代表的定义及职责医疗巡查的原则及分类6医疗巡查的原则12双人核查原则四核实原则鼓励双人巡查， 避免风险以“人对证、症对并病对药、 药对量、量对费”为衡量标准。7医疗巡查的原则及分类医疗巡查原则---四核实核实人四核实核实药核实病核实费8四核实---核实人是指明确患者即是被保险人本人且正常交费。 一要确保“三证合一”，即患者身份证、医保卡、住院证（床头卡）三证均应为同一人； 二要做到核实参保信息，从基本医保交费系统和被保险人名单中核实患者是否正常享受医保待遇。 医疗巡查的原则及分类9四核实---核实病指参保患者应为真的患病且病症相符，同时患者应必须在床，杜绝“挂床”治疗。要求：核实病要做到“三查一访”： 一查切口，对凡手术者，巡查人员应查验刀口换药情况。 二查体征，对凡患大病者，检查时应重点观察患者一般体征、基本病情等； 三查住院病历，包括护理记录、病程记录、体温表和医嘱等； “一访”是指访问患者主治医师以了解情况，查证医师、病程、患者是否统一。 医疗巡查的原则及分类10四核实---核实药指患者的治疗应对症用药。 巡查人员重点审核该病的用药名称、适应症及用量，同时应注意核查住院日明细清单，结合每天用药情况，核实患者每天服用药物、治疗是否与日清单一致，防止人为串换用药类别，此为事中巡查的重点，确保药物对患者真的适用、使用、实用。 医疗巡查的原则及分类病人费用清单11医嘱记录单指医疗费用确为患者治疗疾病的实际消费。 巡查中应重点放在清单和病历医嘱的核对，以医嘱为依据，但不能只依赖于医嘱，核实医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象，对存在较大疑问的部分查阅药房出库单，防止骗取保险基金行为发生。 四核实---核实费医疗巡查的原则及分类