大病保险客户投诉管理 课程目的 2 为规范和统一大病保险投诉管理工作，加强专业化管理，提升服务质量，提高客户投诉的响应速度和处理时效，切实维护参保客户合法权益，树立公司品牌形象，特编写本课程。 一 大病保险投诉处理流程及要求 大病保险投诉管理意义及内容 二 一、大病保险投诉管理意义及内容 一、大病保险投诉管理意义 4 制度规定 《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）》保监发〔2016〕86号文中第五章、第二十条明确指出“保险公司应建立完善的大病保险业务投诉处理机制。对于事实清楚、争议情况简单的投诉，保险公司应自受理之日起7个工作日内做出处理决定，对于情况复杂的投诉，应当自受理之日起30日内做出处理决定。” 一、大病保险投诉管理意义及内容 一、大病保险投诉管理意义 5 政府主管部门要求 多地政府主管部门、审计部门对于大病保险投诉管理有明确要求，并且在年度考核或审计报告中反映投诉案件处理情况。 公司自身经营管理需要 通过及时、高效处理大病保险投诉案件，能进一步规范公司业务管理流程，提升服务管理水平，防范经营风险，促进业务健康发展。 二、大病保险主要投诉内容 6 （一）按受理渠道 一、大病保险投诉管理意义及内容 7 （二）按投诉内容分 一、大病保险投诉管理意义及内容 一 大病保险投诉处理流程及要求 大病保险投诉管理意义及内容 二 二、大病保险投诉处理流程及要求 一、投诉处理基本原则 9 依法合规 处理原则 便捷高效 处理原则 专人负责协议跟进处理原则 部门协作责任明确处理原则 二、大病保险投诉处理流程及要求 二、投诉处理流程 10 （一）公司大病保险服务网点受理的投诉 服务网点投诉处理的直接责任人为服务网点负责人。当客户提出投诉意见时，服务网点应迅速将客户带离现场，进入独立空间（如客户接待室）。仔细了解客户诉求，有效安抚客户情绪，并记录投诉日志，确认投诉内容是否属实。对内容属实的投诉，提出解决方案，征询客户意见，现场解决或承诺一定时间解决，并在问题解决后征询客户意见；如不属实，应耐心解释，获得客户认同后更新投诉日志。所有涉及大病保险业务的客户投诉都应形成书面记录，统一交分公司健康保险部存档。 二、大病保险投诉处理流程及要求 11 （二）政府主管部门及保险监管部门转办的投诉 对地方基本医保主管部门、信访部门、保险行业协会及湖北保监局转办的客户投诉，应第一时间向本级公司健康保险部报告，区分是否为重大客户投诉事件（指发生3人以上群体性上访事件或对公司形象造成恶劣影响的案件），根据政府主管部门及监管部门对投诉案件的要求提供资料并反馈。 对涉及大病保险赔付时效和赔付标准，有可能引起群访群诉的投诉，应列为重大客户投诉事件，启动快速反应机制，由公司分管总、健康保险部经理组织相关人员对投诉事项进行复议，3个工作日内调查核实并将处理结果向投诉人反馈。 对于一般性的理赔结果争议等非重大客户投诉事件，应认真核实，根据投诉处理的一般要求办理。 二、大病保险投诉处理流程及要求 12 （三）公司大病保险投诉电话及办公电话受理的投诉 对参保人的电话投诉，工作人员应仔细聆听，认真记录，并复述确认投诉事项，做好投诉登记。能够现场答复解决的，要及时答复，耐心解释。对不能现场答复的，需将投诉信息上报至部门主管或上级公司健康保险部，形成处理意见后向客户解释，并在处理完毕后将处理过程形成文字记录。 （四） 95519转办的投诉 收到95519转办的投诉事项后，应及时向本级公司健康保险部报告，区分是否为重大客户投诉事件，参照政府主管部门、保险监管部门转办投诉件处理流程办理。并按规定将处理结果反馈公司客户服务部门。