第六十八章 骨与关节化脓性感染 作者 :杨述华 刘先哲 单位 :华中科技大学同济医学院附属协和医院 第一节 化脓性骨髓炎 第二节 慢性血源性骨髓炎 第三节 硬化性骨髓炎 第四节 创伤后骨髓炎 第五节 化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 重点难点 骨与关节化脓性感染的诊断和治疗 化脓性骨髓炎的诊断和治疗 疾病鉴别诊断 化脓性骨髓炎 第一节 急性血源性骨髓炎多发生于儿童及青少年，以骨质吸收、破坏为主。最常见的发生部位是胫骨近端和股骨远端。 一、急性血源性骨髓炎 长骨干骺端为好发部位 本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 （一）病理 急性血源性骨髓炎病理变化过程 脓腔进入关节腔形成化脓性关节炎示意图 最典型的全身症状是： 恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。 起病急，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的脓毒症症状。 儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。 重者有昏迷与感染性休克。 （二）临床表现 1. 白细胞计数增高，一般都在10×109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。 2. 血沉加快。 3. 血中C反应蛋白水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。 4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。 5.局部脓肿分层穿刺 选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。 （三）临床检查 起病后14天内的X线检查往往无异常发现，使用抗生素的病例出现X线表现的时间往往延迟至1个月左右。 （四）X线检查 胫骨上端干骺端急性骨髓炎X线显示 以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时，急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，早期诊断与治疗是主要的关键。 （五）治疗 抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。 手术治疗 手术的目的：①引流脓液，减少脓毒症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。 胫骨近端干骺端钻孔术 开窗减压术 慢性化骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。 二、慢性血源性骨髓炎 慢性骨髓炎死骨的X线表现 慢性骨髓炎死骨 如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿（Brodie#s abscess）。 三、局限性骨脓肿 X线平片表现为骨的囊性病变，周围有硬化骨包绕。 如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散硬化性骨髓炎，又名Garré骨髓炎（Garré’s osteomyelitis），最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。 四、硬化性骨髓炎 X线平片见骨密质增生和大片浓白阴影，骨干可以增粗 创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近，急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热，寒战等毒血症症状，与急性血源性骨髓炎相似。 五、创伤后骨髓炎 骨外固定器固定 化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。 六、化脓性脊椎炎 化脓性脊椎炎，MRI椎体内破坏灶有硬化骨形成 化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）是由化脓性细菌感 染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。 2.慢性化骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制反复发作 演变的结局。 3.硬化性骨髓炎 如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散硬化性骨髓炎。 4.化脓性脊椎炎（suppurative spondylitis）比较少见。临床上有两种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染。