第四十章 胆道疾病 第九节 胆管损伤 第十节 胆囊息肉和良性肿瘤 第十一节 胆道恶性肿瘤 作者 : 王博 单位 : 西安交通大学第一附属医院 第九节 胆管损伤 重点难点 掌握胆管损伤的分类及常见病因 掌握胆管损伤的诊断及处理方法 胆管损伤发生的病理生理过程 （一）创伤性胆管损伤（ traumatic bile duct injury ） 一、胆管损伤分类 胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数 少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等 （二）医源性胆管损伤（ iatrogenic bile duct injury ） 因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术 二、胆管损伤的常见病因 胆囊切除术 解剖变异：胆管系统的解剖变异 局部病理因素：胆囊三角处炎症重，黏连、瘢痕形成等 手术操作失误 热源性损伤：用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗等 缺血性损伤：胆管周围血管丛丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄 其他手术 肝叶切除术：第一肝门的结构保护不够，引起保留侧肝管损伤 胃大部切除术：强行切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合过程中将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻 肝移植术：供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等 三、胆管损伤的诊断 手术中表现 术中发现胆汁漏出 剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有2个开口 术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢 术后近期表现 出现胆汁性腹膜炎 腹腔引流管引出胆汁 术后早期出现梗阻性黄疸 迟发性或隐匿性胆管损伤 稍晚出现的梗阻性黄疸 反复发作的胆道感染症状 肝下或肝周积液 对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断 四、胆管损伤的处理 胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能采用恰当手术方式 （一）术中发现胆管损伤 1.小裂伤（＜3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管 2.较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度＜2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上 3.胆管损伤范围大、缺损长度＞2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应施行胆管空肠Roux-en-Y吻合术 四、胆管损伤的处理 （二）肝外胆管横断损伤并结扎 术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合吻合口 （三）肝外胆管损伤致胆管狭窄 术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝外胆管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺（PTCD）或逆行胰胆管造影（ERCP）扩张狭窄段胆管并放置适当的支架，支撑也需要较长时间 特别要强调的是，首次合理处理最为重要！！！ 五、胆管损伤的预防 医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果。因此，积极预防医源性胆管损伤极其重要 术者应加强责任心——认真对待手术，警惕胆管系统的解剖变异和局部病理因素 保持术野的良好显露—— 结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系 结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况 遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在未看清出血点的情况下在“血池”中盲目钳夹 如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术 接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤 避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛 腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术 胆囊息肉和良性肿瘤 第十节 胆囊息肉（Gallbladder Polyps） 13 治疗方式 无症状 有明显症状 每6～12个月超声复查 手术切除+快速病检 如恶变，需决定是否做肝切除以及淋巴结清扫范围 石蜡切片病理检查 胆囊腺瘤 恶变率1.5％，为胆囊癌的癌前病变，一旦确诊宜手术切除 胆道恶性肿瘤 第十一节 18 一、胆囊癌 AJCC第8版胆囊癌TNM分期标准 二、胆管癌 22 上段胆管癌Bimuth-Corlett分型 1.胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤,后者占绝大多数 2.医源性胆管损伤绝大多数发生于胆囊切除术，常与胆管系统的解剖变异、炎症黏连及手术操作有关 3.胆管损伤在处理时首次合理处理最为重要