普通人如何应对DRG医保改革

DRG的实施背景
?中国的?人口老龄化现象正在加速，其中60岁及以上人口占总人口的21.1%，而65岁及以上人口占比达到15.4%。 这些数据显示了中国已经进入了老龄化社会，并且正在向深度老龄化发展。具体来说：人口老龄化的速度非常快。从2000年的7%增长到2023年的14.9%仅用了23年时间，这一速度远快于许多发达国家。? 老年人口的规模也在不断扩大。预计到2035年前后，60岁以上的老年人口将突破4亿人，到本世纪中叶将达到约5亿人。? 高龄化问题日益突出。80岁及以上的高龄老人数量从2000年的1199万增长到2020年的3580万，预计到2035年将增至8256万。老年抚养比大幅上升，加重了养老负担。从2020年的19.7%预计到2050年将突破50%，意味着每两个年轻人需要抚养一位老人。 这些数据表明，中国正面临着人口老龄化的严峻挑战，需要采取有效的政策和措施来应对这一社会变革带来的各种挑战。
人口老龄化 进展极快
人口老龄化 未富先老
人口老龄化：对基本医保产生深刻影响
人口老龄化：对基本医保产生深刻影响
社会基本医疗保险的融资模式是现收现付制 现收现付制的核心是代际间转移支付和风险间转移支付 思考:商业保险的本质是什么?惠民保的本质是什么?
三医改革
医药集采和国谈
国家药品集采 2018年11月，《4+7城市药品集中采购文件》发布，开启第一批药品集采 2019年1月，《国家组织药品集中采购和使用试点方案》4+7个城市试点 2019年10月，《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，试点范围从11个城市扩大到全国 （七）调动医疗机构积极性，确保用量。鼓励合理使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核。各有关部门和医疗机构不得以……等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、医疗机构绩效考核、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核等中子以惩戒…… 2020年12月，国家医疗保障局关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见 2021年1月，《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》 (十二)确保优先使用。医疗机构应根据临床用药需求优先使用中选药品，并按采购合同完成约定采购量。医疗机构在医生处方信息系统中设定优先推荐选用集中带量采购品种的程序，临床医师按通用名开具处方，药学人员加强处方审核和调配。将医疗机构采购和使用中选药品情况纳入公立医疗机构绩效考核、医疗机构负责人目标责任考核范围，并作为医保总额指标制定的重要依据。 截止2023年11月，《全国药品集中采购文件GY-YD2023-1》发布，国家累计进行九批药品集中采购，共纳入374种药品，平均降幅超50%。
用于治疗脊髓性肌萎缩的诺西那生钠注射液5毫升12微克每支的报价从53680元最终降到33000元左右
DRG实施步骤
关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知
什么是DRG
按项目付费
某种手术 ·医保三目录内： 手术费：500(成本400) 病床费：2000(成本1500) 药品费：5000(成本4500) ·自费部分：5000(成本3000) 医保向医院支付：(500+2000+5000)×70%=5250 患者向医院支付：(500+2000+5000)×30%+5000=7250 医院的成本=400+1000+4500+3000=9400 医院的收入=12500
按病种付费
某种手术 ·医保三目录内： 手术费：500： 病床费：2000 药品费：5000 自费部分：5000 医保向医院支付=[(参保人员住院所属DRG组的支付标准-全自费费用-先自付费用-起付线)×政策规定的基金支付比例] ·假设DRG中对该手术的支付标准是8000元8000-5000=3000，3000×70%=2100 ·患者向医院支付：(500+2000+5000)×30%+5000=7250 ·医院收入=2100+7250=9350,医院成本=9400医疗和支付端DRG/DIP
DRG/DIP总体架构
DRG/DIP区别事例
以胸部食管恶性肿瘤(C15.1) 为例： 真实世界中此类住院病例，有多种治疗手段的组合： 1、没有手术，完全保守内科治疗； 2、进行了颈胸腹三切口全食管切除术(ICD9-CM-3医保V1.0版的代码为42.4202)(注： 医保编码没有42.3204,也没有食管癌根治术的表达); 3、进行食管癌根治术的同时，叠加了空肠(营养性)造口术(ICD9-CM-3的代码为 46.3901),等等以此类推。 穷举形成DIP,奠定DIP目录库的基础。
DRG ?
? DIP ?
DRG实施有哪些影响
国际推行DRG出现的问题 医院推诿重症病人 DRG会导致用集采药品替代原研药品、处方外流 住院天数被压缩 公立医院和私立医院的格局会发生变化
任何制度都具有两面性
我们如何应对
DRG会加剧医疗资源的配置，先进医疗资源会向三级医院、专科私立医院、院外等聚拢
全自费身份就医貌似是目前破解DRG的选择
”
先进医疗资源在“夹缝中生存”,外溢到了各个场景： · 私立医院、特需病房、自费病床 · DTP特药药房 · 院外检测机构(基因检测、PET-CT) · 医生集团、医生多点执业
先进医疗资源外溢
以自费身份投保商业医疗险 选购院外药责任 选购国际部责任 选购私立医院版本 医疗险搭配重大疾病保险
商业保险选购策略
谢谢观看
2、过去十余年已起诉七家网站，均胜诉。并且对资料转发到其它网站的人员严惩不怠，已追究“lu***g19***9”、“**保险资**”、“保**站”、“*楼***场”、“保险小**”等ID所有人的法律责任，获得高额赔偿，并不限于民事责任。 3、已对十几万个资料进行版权登记或者区块链权益存证，包括本资料。 4、2024年成立法务部，有专人在各网络平台、即时通讯工具上查找、搜索相关侵权资料，目前还有的转发者并没有收到我们的诉讼，“不是不报，只是时候未到！”。我们已经在大量做区块链公证过程中，多上传一份资料，我们就可能多得到一份赔偿，赔偿或许会是上传者获取利益的百倍以上。
版 权 声 明

1、依据《中华人民共和国著作权法》第五十三条、第五十四条、第五十六条、第五十七条、第五十八条，《中华人民共和国反不正当竞争法》第二条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国反不正当竞争法〉 若干问题的解释》第一条、第二十三条，其它任何网站、平台和个人在未经许可，上传或者销售上的资料，网站有权向人民法院提出诉讼请求，要求高额赔偿。
2024年3月推出公众号，将部分课件进行推送，反响热烈！6月再推出六个，未来将网站每天上传的课件根据类别推送到各个公众号，欢迎关注！
关注公众号 看网站资料
“老七家”以外险种课件
（服务号） 网站通知和精选课件
课件PPT
以下第一行公众号名称 第二行总站资料类型