惠民保：制度改革与制度定型
普惠保险篇
Inclusive Insurance Reports
惠民保：制度改革与制度定型.
阎建军 武晓明 刘轶欧*
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摘　要： 近年来， 惠民保快速发展， 已成为我国多层次医疗保障体
系中不可或缺的组成部分。 惠民保业态的独特性源自其制
度特性， 为了增强普惠性， 惠民保制度改革引入了政策性
保险思路， 走准公益发展之路， 走强化健康管理之路。 代
表性城市惠民保制度改革扎实推进， 目前已经走向制度
定型。
关键词： 惠民保 普惠保险 政策性保险

阎建军 中国社会科学院金融研究所创新工程执行研究员 中国社会科学院国家
* ， ，
金融与发展实验室保险发展研究中心主任 主要研究方向为健康保险 医药卫生体制改革等 武晓明 中邮人寿保险股份有限公司战略管理部副总经理 刘轶
； ， ；
欧 中邮人寿保险股份有限公司战略管理部主管
。 790
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一　惠民保发展背景与现状
对于惠民保的内涵 理论界和实践界仍然缺乏共识 在本报告
。
里 我们把惠民保界定为经过当地医保主管部门和金融监管部门共同认定的具有普惠性的补充医疗保险产品 从地域区分 它包括城市惠
，
民保和省级惠民保两种形态 前几年 市场上出现过由某些互联网平
，
台为了吸引眼球而推出的全国版 惠民保 这类产品已经从市场上
“ ”，
销声匿迹 不能被纳入惠民保范畴 另外 市场上一度出现了医保主
。 ，
管部门不参与而是由其他行政部门提供支持的 惠民保 产品 这
“ ” ，
些部门包括当地民政局 开发区管委会 扶贫办等 支持方式通常采
、 、 ，
取署名指导单位和参加发布会等 从 年以来的惠民保市场情况
2022
看 在医保主管部门不参与时 这些部门已经撤回支持 这类产品已
， 社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用，
经从市场上消失 也不被纳入惠民保范畴
。
惠民保于 年大规模兴起 近年来迎来了迅猛增长期 并逐 2020 ， ，
步呈现出 多地开花 逐步下沉 的发展趋势 当前 惠民保已发
“ 、 ” 。 ，
展成为我国多层次医疗保障体系中不可或缺的组成部分 本专题梳理惠民保发展背景 现状与经营模式 并从制度改革与制度定型角度
、 ， ，
剖析惠民保发展趋势 为主管部门和业界提供参考
。
（一）惠民保发展背景
现有的医疗保障体系仍需进一步完善提升才能满足防止 因病
“
返贫 任务要求 这是城惠保得以兴起的基本原因
” ， 。
从基本医保和大病保险看 保基本 的定位与群众患重病就医
“ ”
需求之间存在落差 这两类政策性医保项目重点关注基本药物和基本诊疗项目 使得医保目录管理的统一性和大病重症患者健康需求的特殊性之间存在着矛盾 部分价格昂贵 疗效明确的药品和诊疗项目
、 ，098
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尚不能被纳入医保目录报销范围 一部分群众承担了高额医疗费用负担 近年来多项调查表明 我国超过 的贫困家庭是因病致贫
， 40% 。
按全口径费用计算 目前全国各地基本医保总体报销率在 左右
60%
见表 个人自付比例较高 我们估算重病群众的个人自付比例要
（ 1）， ，
远高于 的总体自付水平 40% 。
表 1 2010 ～ 2021 年全国基本医保基金支出占卫生机构业务收入比例
单位 亿元
： ， %
医保基金支出
全国卫生机构 全国医保
年份 占卫生机构 个人自付比例
业务收入 基金支出
业务收入比例 2010 11847. 22 3538. 10 29. 86 70. 14 2011 13926. 84 4431. 37 31. 82 68. 18 2012 16539. 53 5543. 62 33. 52 66. 48 2013 19147. 45 6801社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用. 03 35. 52 64. 48 2014 21972. 14 8133. 59 37. 02 62. 98 2015 24144. 03 9312. 11 38. 57 61. 43 2016 27099. 86 10767. 09 39. 73 60. 27 2017 30153. 16 14421. 66 47. 83 52. 17 2018 33442. 79 17823. 00 53. 29 46. 71 2019 38009. 17 20854. 24 54. 87 45. 13 2020 35713. 61 20949. 26 58. 66 41. 34 2021 41771. 77 24011. 09 57. 48 42. 52
注 卫生机构包括医院 基层医疗卫生机构和妇幼保健院等
： 、 。
资料来源 数据库
： Wind 。
从医疗救助看 托底线 的保障尚难以解决困难群众的重病负
“ ”
担 医疗救助是重要的兜底保障机制 但在各地实践中存在只保障医
，
保目录内项目和设定支付上限等问题 部分患重大疾病的困难群众医疗负担仍然较重 例如 年浙江某地级市有 名困难群众个
， 2019 5463
人就医负担超过 万元 其中负担在 万 万元的有 人 负担 1 ， 2 ～5 1702 ，
在 万元以上的有 人 5 245 。099
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从国家医保基金收支层面看 随着人口老龄化程度的逐渐加深劳动人口的不断减少 医保基金收入和支出虽均逐年递增 但结余率
，
呈波动下降趋势 年我国医保基金结余率为 仍处于疫
2021 16. 3%，
情前低值位 未来或面临医保收入和支出难以平衡的风险 见图
（ 1）。
为缓解基本医保和个人支付压力 年发布的 中共中央国务院
2020 《
关于深化医疗保障制度改革的意见 强调 我国亟须构建由托底层
》 ， 、
基本医保层 补充保险层构成的多层次医疗保障体系
、 。
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图 1 2008 ～ 2021 年医疗保险基金结余情况
资料来源 国家统计局
： 。
（二）惠民保发展现状与发展模式 1 市场发展现状从产品发展规模来看 惠民保呈现持续高增长态势 年
。 2022 ，
惠民保保费规模约为 亿元 增速达 预计 年保费 124 ， 37. 78%①， 2023
有望进一步扩大到 亿元 180 。
从区域发展情况来看 东南沿海地区及直辖市发展水平较高 截
。
中国人寿再保险有限责任公司 惠民保的内涵 现状及可持续发展
① ： 《 、 》。 100
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至 年底 产品覆盖全国 个省 区 市 个城市 多 2022 ， 29 （ 、 ）、 92 、 150
个地区 其中 东南沿海地区及直辖市惠民保市场发展迅速 产品
① ， ，
数量明显多于其他地区 但一二线城市项目已趋于饱和 未来发展空
，
间有限 目前 惠民保新项目发布主要汇集在三四线城市 其参与程
， ，
度日益提升从居民参与情况来看 一是在参保率方面 全国居民总体参保水
，
平不高 截至 年末 全国参保人数约为 亿人 同比增长
2022 ， 1. 58 ，
全国平均参保率虽然逐年攀升 但我国居民整体参保程度仍 56. 2%。 ，
然较低 年仅为 见图 此外 据行业统计
2022 19. 3% （ 2）。② ， ， 2022
年我国绝大部分城市惠民保项目居民参保率不足 二是在客群 15%。③
特点方面 惠民保因与其他大多数商业健康险不同 无须健康告知且
，
无明确年龄限制 吸引了更多的高龄 非标客户参与
、 。
从保险公司参与情况来看 呈现两方面特点 第一 在主体类型
社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用。 ，
方面 市场格局呈现多主体竞争态势 当前参与惠民保业务的主要有
。
财险公司 寿险公司 健康险公司 养老险公司 农险公司和再保险
、 、 、 、
公司 海通证券统计显示 当前市场上有超 家险企参与惠民保业
， 60
务 其中 财险公司参与积极性最高 其数量保持绝对领先优势且仍
， ，
在持续布局 财险公司数量占比 寿险公司数量占比 究
（ 59%， 23%）。
其原因 一方面是因为车险综改导致保费承压 财险公司积极寻找新
，
的保费增长点 另一方面是因为发展惠民保业务有助于财险公司推进
；
车险 非车险 的双线增长战略 第二 在承保规模方面 头部险
“ + ” 。 ， ，
惠民保 发展模式研究 课题组等 惠民保 发展模式研究 保险研
① 《 “ ” 》 ： 《 “ ” 》， 《
究 年第 期
》 2022 1 。
惠民保 发展模式研究 课题组等 惠民保 发展模式研究 保险研
② 《 “ ” 》 ： 《 “ ” 》， 《
究 年第 期
》 2022 1 。
苗艺伟 年终收官季多地惠民保参保率下降 昔日 顶流 如何破解群众感
③ ： 《 ， “ ”
知度难题 界面新闻
？》， ， https： / / www. jiemian. com / article / 8667649. html。 101
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