普惠型补充医疗保险制度改革案例 普惠型补充医疗保险制度改革案例*
阎建军 施毓凤 施敏盈
**
摘 要: 以绍兴市、 衢州市和珠海市为例, 本报告剖析了普惠
型补充医疗保险制度改革典型案例, 包括筹资及参保、
赔付支出、 运营费用和成效等。 可以发现, 上述普惠
型补充医疗保险项目对于老人和既往症患者不设参保
门槛, 统一保费金额、 保障范围和待遇标准, 以市场
化机制实现社会公益性目标, 与基本医疗保险实现无
缝衔接, 构建起 “防止因病致贫社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用” 新防线, 有效化解
了大病重症患者的高额医药费用负担。 项目没有增加
政府财政支出, 整体运行稳健, 积极探索向 “ 以健康
为中心” 转变, 实现了可持续发展, 在完善多层次医
疗保障体系方面迈出了重要一步。
关键词: 普惠型补充医疗保险 医疗保障体系 大病保险 医
疗救助
教育部人文社会科学研究规划基金项目资助
* (22YJAZH098)。
阎建军 中国社会科学院金融研究所创新工程执行研究员 国家金融与发展实验
** , ,
室保险与发展研究中心主任 施毓凤 上海健康医学院护理与健康管理学院副教
; ,
授 施敏盈 中国人寿保险股份有限公司上海市分公司健康保险事业部原总经
; ,
理 感谢衢州市医疗保障局 绍兴市医疗保障局 中国人寿珠海分公司提供的调
、 、
研材料
501 健康保险蓝皮书
一 衢州市“惠衢保”案例
目前疾病仍是导致老百姓返贫的主要因素 个人的医疗费用报销主要还是靠社会医疗保险 但政府构建的三重保障 基本医保 大
“ 、
病保险 医疗救助 都有严格的目录管理 报销范围和待遇水平有
、 ” ,
限 年 衢州市推出 惠衢保 商业补充医疗保险 构建起第
2021 , “ ” ,
四重保障 有效化解了大病重症患者的高额医疗费用负担 惠衢
, 。 “
保 参保人数为 万 参保率为 赔付人数为 万
” 169. 19 , 72. 99%; 3. 84
人 总赔付额为 亿元 赔付率为
, 1. 57 , 92. 54%。
(一)聚焦制度设计,构建普惠型补充医疗保险新体系
一是围绕定位补充 补齐制度短板社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用基本医保经过 多年的发
, 。 20
展 已经实现全覆盖 成为医疗保障体系的主体部分 但作为 保
, , 。 “
基本 的基本医保 很多新项目新技术 特别是高价药品 诊疗项
” , , 、
目都不在报销范围内 惠衢保 突破基本医保目录限制 将保障范
“ ” ,
围扩大到目录内大病报销剩余部分 目录外自费费用和高额特价药购药费用 对个人自负费用按照分段比例报销 实现医保之上更高的保
,
障水平和更好的药品治疗项目二是突出普惠公益 实现全民准入 打破以往商业保险的年龄限
, 。
制 差异化定价等惯例 实现参保人员 四不限 不限年龄 不限
、 , “ ”: 、
职业 不限性别 不限既往病史 且保费与个人疾病风险脱钩 只要
、 、 , 。
参加衢州市基本医保 均可参加 惠衢保 并建立长缴多得激励机
, “ ”,
制 避免逆向选择 年的 万参保群众中有 万人患
, 。 2021 169. 19 25. 14
有慢病和特殊病种 占参保人数的 岁以上老人占比
, 14. 86%; 60
其中百岁以上老人 人 最高年龄为 岁 见图 26. 67%, 328 , 110 ( 1)。
为兜住低收入人群的保障防线 从 年起 衢州市明确低收
, 2022 , 601 普惠型补充医疗保险制度改革案例
图 1 2021 年 “惠衢保” 参保年龄结构
入农户 惠衢保 保费由县 市 区 财政承担政策 做到应保尽
“ ” ( 、 ) ,
保 应报尽报 见图
、 ( 2)。 社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用
图 2 2021 年 “惠衢保” 投保出资方式
三是政保协同 以市场化机制实现社会公益性目标 将医保的大
, 。
数据资源和商保公司精算优势相结合 建立合理的保费和待遇模型
, 。 701 健康保险蓝皮书
按照 先定产品 再选公司 的方法 衢州市医保部门根据制度框
“ 、 ” ,
架和指导原则 先设定 惠衢保 产品内涵 管控指标 后通过公
, “ ” 、 ,
开招标选择承保公司组成共保体 实现保险公司保本微利运行
, 。
(二)聚焦运行监管,形成百姓满意、资金安全的新格局
一是抓好参保率和赔付率两项核心指标 参保率是基础 决定
,
着保障待遇的高低和制度的可持续运行 赔付率关系着老百姓的参保意愿和保险公司的推进积极性 衢州市充分发挥 县乡一体 条
“ 、
抓块统 改革优势 构建 政府 部门 区块 共保体 工作模式
” , “ + + + ” ,
实现上下贯通 条块联动 资源融合 力量集成 根据原定赔付率
、 、 、 。
指标 实行 次补报销 为让老百姓办事 无感 服务 有感
, 2 。 “ ”、 “ ”,
共保体 天内完成公司资金申请 拨付 补报销人员信息确认 账 3 、 、 、
号调整 打款等工作 个月内完成社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用人短信提示和电话回访
、 , 1 23117 、
次面对面上门拜访 真正让 惠衢保 惠及百姓 惠及人心 8358 , “ ” , ,
取信于民二是用好 一键投保 一站理赔 前后两端服务渠道 全面实
“ ” “ ” 。
施 网上保 掌上保 和线下保 群众通过微信公众号 浙里办等
“ ” “ ” , 、
平台即可 一键投保 通过各线上平台参保的人数占比达 以
“ ”, 80%
上 实现人人易买 惠衢保 首年集中参保期结束后即实现群众直
, 。 “ ”
接刷卡结算 在全省率先真正实现商业补充医疗保险报销的 一站
, “
式结算 既最大限度保障了参保人员的待遇权益 又减轻了商保机
”, ,
构对医疗费用审核的成本和管理风险三是管好监督和奖励正反两项激励机制 共保体内部建立定期会商机制 对参保和赔付 基金运行情况进行定期披露通报 资金归集
, 、 ,
实行专款专户和收支两条线 确保业务 财务 数据三账统一 三家
, 、 、 。
主要承保公司按照每家 万元出资建立奖励基金 根据参保率 参 50 。 、
保工作落实情况 日常工作等几方面对承保公司进行考核评分并兑现801 普惠型补充医疗保险制度改革案例
奖励基金 同时将考核分列入下一轮 惠衢保 招标评分的加分项
“ ” ,
通过考核激励机制提升各家公司的积极性(三)聚焦政策实效,实现防止因病致贫返贫的新路径
一是费用补充兜底 大病患者负担明显减轻 年医疗费用
, 。 2021
在 万元以上 万 万 万 万 万 万的参保群众分 20 、 10 ～20 、 5 ～ 10 、 1 ～ 5
别降低了自付费用负担 31. 16%、 24. 05%、 18. 23%、 9. 18%。
二是待遇公平享受 老年群体保障明显提升 年共 万
, 。 2022 2. 33
名 岁以上人员享受 惠衢保 待遇 占总赔付人数的 60 “ ” , 60. 68%,
减少医疗费用支出 万元 人均减少医疗费用 元 个人 9547. 17 , 4097 ,
负担 万元以上老人人数减少 5 50. 61%。
三是目录外费用纳入保障 群众实际支出明显减少 年全
, 。 2021
市共 万名参保人员享受了医保目录外的待遇报销社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用 目录外医疗 3. 46 ,
费用 万元 报销 万元 报销比例达到 49254. 44 , 9464. 43 , 19. 22%。
四是多重保障梯次减负 困难人群受益明显增加 年理赔
, 。 2021
中 困难人群 特困 低保 低边人员 惠衢保 参保人数
, ( 、 、 ) “ ” 6. 83
万人 占参保总数的 困难人群理赔惠及面达到 远
, 4. 04%, 9. 86%,
高于参保人员总体 的惠及面 人均减少医疗费用 元2. 26% , 1893 。
(四)“惠衢保”2021年度十大典型赔付案例
案例一 (最高赔付), 被保险人: 黄某 (女), 66 岁
具体情况: 年 月因原发性胆汁型肝硬化住院治疗, 医 2021 2～ 12
疗费用总额 万元, 个人需要承担费用 万元, “惠衢保” 149. 48 93. 45
报销了 万元, 减轻个人负担率 。 37. 09 39. 7%
案例二 (企业在职职工), 被保险人: 张某 (男), 37 岁
具体情况: 年 月因恶性肿瘤接受住院和特殊病门诊治 2021 2～ 12 901