健康保险蓝皮书
制度创新篇
Institutional Innovation Reports “惠民保”模式向何处去
阎建军 万广圣 陈 楠 社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用
*
摘 要: “惠民保” 是新涌现出的经济现象, 模式多样, 从 2021
年 月初至 年 月底, 各类模式呈现出不同的发 7 2022 6
展态势, 有些模式走向衰落, 有些模式走上可持续发
展之路。 普惠性程度较高的两种惠民保模式已成为主
流, 其中, 政府推动型模式的参保率比医保部门推动
型模式的参保率高出约 个百分点, “政府推动、 商 45
保承办、 公益化运行” 的制度新形态脱颖而出, 实现
了市场机制、 行政机制与公益化机制的深度融合, 是
推进实现共同富裕的重大制度创新。
阎建军 中国社会科学院金融研究所创新工程执行研究员 国家金融与发展实验
* , ,
室保险与发展研究中心主任 万广圣 上海健康医学院护理与健康管理学院副教
; ,
授 陈楠 天安人寿保险股份有限公司精算师
; , 。 290 “惠民保”模式向何处去
关键词: 普惠型补充医疗保险 医疗保障体系 共同富裕

本报告的研究对象是各类自称 惠民 普惠 助力解决人民
“ ” “ ” “
群众因病致贫返贫问题 的医疗保险产品 其保费在 元以下 保
” , 200 ,
障额度通常达到 万元以上 学界和业界一般用 惠民保 加以 100 , “ ”
指称惠民保 是新涌现出的经济现象 模式多样 各类模式在表面
“ ” , 。
上的共同点之外 内在运行机制迥异 在经历 年的爆发
, 。 2020 ～ 2021
性增长之后 年以来 各类模式呈现出不同的发展态势 有些
, 2022 , ,
模式走向衰落 有些模式走上可持续发展之路
, 。
一 “惠民保”模式兴衰社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用
从 年 月初至 年 月底 有 个惠民保产品陆续进 2021 7 2022 6 , 112
入保障期 把上述产品作为研究样本 沿用阎建军等对惠民保的分类
, ,
方法 继续把惠民保发展模式分为五类 采用保费和参保率两个指
, 。①
标 分析各类模式的兴衰 其基本情况有以下几个方面
, , 。
第一 由医保部门之外的其他行政部门提供支持模式 以下简
, (
称 非医保部门支持 模式 产品保费明显下降 参保率明显下降
“ ” ) , 。
该模式下的保费收入为 亿元 同比下降了 平均参保率1. 26 , 83. 18%。
为 同比下降了 个百分点2. 17%, 2. 83 。②
第二 纯商业运作模式产品保费明显下降 参保率略有增长 该
, , 。
阎建军 刘菲 施毓凤 城市定制型商业医疗险模式优化与制度定位
① 、 、 : 《 》,
季报 年 月
NIFD , 2021 7 。
韩雪萌 惠民保各地参保率两极分化 政府参与程度成为持续发展关键 金
② : 《 》, 《
融时报 年 月 日
》 2022 9 28 。 390 健康保险蓝皮书
模式下的项目有 个 同比减少了 个 保费收入为 亿元 27 , 19 。 6. 03 ,
同比下降了 平均参保率为 略有增长 其中 有三 27. 15%。 3. 33%, 。 ,
个省 直辖市 级项目属于上年度的非医保部门支持型项目转为纯
( )
商业项目 扣除这三个项目后 纯商业运作模式保费收入为 亿
, , 2. 88
元 同比下降了
, 65. 22%。
第三 医保部门指导型商业保险模式产品保费明显下降 参保率
, ,
略降 该模式下的项目有 个 同比减少 个 保费收入为
27 , 18 。 15. 18
亿元 同比下降了 平均参保率为 略有下降 其
, 32. 53%。 14. 38%, 。
特点是医保部门为署名指导单位或参加发布会 部分城市的医保部门下发了鼓励惠民保发展的文件 通常不提供数据支持 不参与产品设
, ,
计 不支持职工医保个人账户资金划扣缴纳保费
, 。
第四 医保部门推动型模式产品保费大幅增长 典型城市平均参
, ,
保率略增 医保部门推动型模式样本包括社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用个城市 平均参保率为
44 ,
产品保费收入为 亿元 同比增长了 典型 21. 88%。 68. 04 , 412. 22%。
城市包括珠海 上海 广州 淄博 潍坊五个城市 典型城市平均参
、 、 、 、 ,
保率达到了 同比略增 医保部门推动型模式的基本特点是实 35%, 。
现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费 这使得其与医保部门指导型模式区分开来 另外 医保部门分享相关精算数据 赔付率要求不
, ;
低于 一站式结算在一部分城市得到推行 85%, 。
第五 政府推动型模式产品保费小幅增长 平均参保率略增 政
, , 。
府推动型模式样本包括 个城市 产品保费收入为 亿元 同比 7 , 19. 19 ,
增长了 平均参保率为 同比增长了 个百分点 4. 96%。 67. 26%, 3. 8 。
上述城市把 惠民保 参保率指标纳入区 县 政府目标责任制考
“ ” ( )
核 赔付率要求不低于 医保部门分享相关精算数据 一站式
, 90%, ,
结算都得到推行 可以用职工基本医保个人账户资金为自己和亲人支付保费 惠民保各类模式产品数量和参保率如图 所示 惠民保
1 , “ ”
模式分类及特点如表 所示 1 。 490 “惠民保”模式向何处去
图 1 惠民保各类模式产品数量和参保率
表 1 “惠民保” 模式分类及特点
社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用单位
: %
参保率
赔付率
平均 参与 医保部门 个账 指标纳入区 理赔
模式 既往症 监管
参保率 单位 参与程度 支持 县 政府 方式
( ) 标准
考核
纯商业 商业
无 不参与 不可保 否 否 无
运作 3. 33 模式
非医保 扶贫办
、 商业
部门 民政局 不参与 不可保 否 否 无2. 17 、 模式
指导 大数据局
一般无数
限病种
医保部 据支持
医保局 、 可保 否 否 快赔 无
门指导 14. 38 不参与
可赔
产品设计
数据共享 部分城市
医保部 、 可保
医保局 指导产品 是 否 一站式
门推动 21. 88 可赔 ≥85%
设计 结算 590 健康保险蓝皮书
续表
参保率
赔付率
平均 参与 医保部门 个账 指标纳入区 理赔
模式 既往症 监管
参保率 单位 参与程度 支持 县 政府 方式
( ) 标准
考核
数据共享
政府 市政府 、 可保 一站式
、 指导产品 是 是
推动 67. 26 医保局 可赔 结算 ≥90%
设计
注 部分城市为实地调研获取的准确数据 其余城市基本医保参保人数均为通
: 1. ,
过公开网络收集统计 仅供参考
, 。
依照 中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法 的2. 《 》
规定 地方各级人民政府分为省 自治区 直辖市人民政府 设区的市 自治州人民政
, 、 、 , 、
府 县 自治县 不设区的市 市辖区人民政府 乡 镇人民政府四级 地方各级人民
, 、 、 、 , 、 ,
政府设立必要的工作部门 本报告中对于政府和部门的称谓源于此
。
在惠民保的五类模式中 从保费指标看社会科学文献出版社版权所有，复旦大学下载使用政府推动型模式和医保
, ,
部门推动型模式都实现了增长 其他三类模式的保费收入都有明显下降从参保率指标看 政府推动型模式在参保率已居于高位的基础上 取得了较显著的增长 医保部门介入的两类模式基本持平 非医
, 。 ,
保部门推动型模式有明显下降 纯商业运作模式的参保率略增 主要
,
是受非医保部门指导型项目转为纯商业项目的影响总之 政府 或医保部门 深度介入的两类模式已经是惠民保
, ( )
发展的主要方向

二 探索可持续发展之路
惠民保主流模式允许既往症患者投保 致力于缓解人民群众高额的医药费用负担 但是 由于基于自愿参保原则运作 其可持续发展
, , ,
面临着逆向选择问题的困扰 提升健康人群参保需求是解决逆向选择690