医院护理文书质量管理制度
一、护士书写护理文书要求
（一）记录应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语。
（二）执行医嘱时间按实际执行时间记录或 PDA 扫描链接方式导
入记录。
（三）护士观察患者病情，如实记录其症状、体征、主诉。
（四）观察治疗效果及不良反应，做好记录。
（五）楣栏不得有漏项、空项。
（六）简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得
杜撰，避免错别字和不规范的汉字。
（七）需要书写纸质版文书时应当使用蓝黑水笔，电子录入时统
一按宋体，由信息系统统一规定其字号等。
（八）各项记录必须按规定格式认真书写，要求文字工整，字迹
清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。每项记录字、行之间勿
留有空格。
（九）书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，再进行更正，
不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原来的字迹。
（十）护理文书应由注册护士书写，实习、试用人员、护理学员
书写的护理文书，应由本院执业护士审阅、修改并签名。护理电子病
历需使用本人工号进入系统后记录，书写结束后及时退出系统，不得
在他人工号下记录。
（十一）各项护理记录必须有完整的日期、时间，精确到分钟，
记录结束时，必须签全名。电子病历用痕迹签名。
（十二）度量衡单位必须用法定计量单位。
二、护理文书管理
（一）护理文书督导组
1.每月对全院护理文书进行 1 次抽查，汇总存在问题并提交护理
部，护士长例会上反馈。
2.每季度将发现的问题汇总，以数据、图表形式进行分析，在季
度护理质量督导信息反馈会议上向全院护士反馈。
3.每年年终进行年终总结，并在全年护理质量督导信息反馈会议
上向全院护士反馈。
4.每年对全院护士进行至少 1 次护理文书相关内容培训，有护理
文书书写规范内容更改时及时进行全院护士培训。
（二）护士长
1.对本护理单元运行的护理病历每周检查 1 次。
2.危重患者病历每日检查。
3.出院病历归档前检查结束并审核签名。
4.发现护理文书书写问题及时对当事人指出并指导。
5.负责对更改的护理文书书写要求进行本护理单元护士培训并
对落实情况督查。
（三）联络护士
1.协助护士长对本护理单元运行的护理病历每周检查 1 次并记
录，发现问题及时告知当事人进行整改。
2.积极参加护理文书督导组 QQ 群交流、讨论，信息及时反馈科
室。