第二十七章 小儿麻醉 华中科技大学同济医学院附属同济医院 　　田玉科　许爱军 重点难点 小儿麻醉术前访视 禁食 麻醉诱导 围术期液体管理 第一节 小儿发育的生理学特点 目 录 一、呼吸系统 二、循环系统 三、肾脏及液体平衡 四、肝脏 五、胃肠系统 六、体温调节 七、中枢神经系统 一、呼吸系统 小儿发育的生理学特点 小儿发育的生理学特点 循环系统 三、肾脏及液体平衡 肾脏功能完全成熟须至2岁左右 婴儿容易脱水 四、肝脏 药物降解能力较差，药物清除半衰期较长 五、胃肠系统 小儿发育的生理学特点 小儿发育的生理学特点 六、体温调节 早产儿需室温34℃，新生儿32℃ 3个月内婴儿依赖于非寒颤性产热 七、中枢神经系统 新生儿的血脑屏障通透性强 手术时要采取完善的麻醉及镇痛措施 第二节 小儿麻醉药理学特点 目 录 一、吸入麻醉药 二、静脉麻醉药 三、阿片类镇痛药物 四、肌肉松弛药 一、吸入麻醉药 在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，吸入麻醉起效快 由于血药浓度迅速升高，可能导致动脉血压及心输出量显著性降低 麻醉效应与呼吸循环抑制之间的治疗范围小，术中须密切监测 一、吸入麻醉药 一、吸入麻醉药 一、吸入麻醉药 二、静脉麻醉药 （一）丙泊酚（Propofol） 脂溶性强，起效快，恢复也快 小儿中央室分布容积大，且清除快，故小儿丙泊酚剂量比成人大 抑制气道反射，利于进行气管插管 易引起注射疼痛 （二）氯胺酮（Ketamine） 具有镇静、镇痛和麻醉作用和遗忘。 静脉注射剂量为1～2mg/kg，肌肉注射4～10mg/kg 静脉给药后，可能出现呼吸抑制，应及时给予辅助呼吸 氯胺酮能增加呼吸道分泌物 对支气管平滑肌有松弛作用，可用于哮喘的患儿 （三）依托咪酯（Etomidate） 起效快，不抑制呼吸循环 引起注射疼痛及呛咳 很少用于小儿麻醉 （四）咪达唑仑（Midazolam） 用于小儿麻醉前用药、内窥镜检查时镇静和全身麻醉 静脉给药无疼痛 给药后能很快吸收，且清除半衰期较短（约2h），对呼吸循环影响小 三、阿片类镇痛药物 （一）吗啡 镇痛作用强，常用于术中及术后镇痛 小儿的血脑屏障更易透过，故小儿对吗啡的耐量小 易致便秘，并可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加 1岁以内婴儿应避免应用吗啡 （二）芬太尼 起效快，作用时间中等，效价是吗啡的50～100倍 临床剂量心血管反应小 可致心动过缓，需要给予阿托品等药物 （三）阿芬太尼 清除时间比芬太尼更短 作用恢复非常迅速且完全 作用强度高，用于小儿应注意其残余作用及呼吸抑制 常引起呕吐，应预防性使用止吐药 心血管功能影响小，主要用于小儿心脏手术麻醉 （四）舒芬太尼 （五）瑞芬太尼 超短效的阿片类药物，可持续输注 消除半衰期3～10min，与剂量和注射时间无关 通过与组织中的非特异性酯酶结合后水解而失效 四、肌肉松弛药 新生儿对非去极化肌松药敏感 婴幼儿琥珀胆碱的分布容积较大，所需剂量较成人大，静注剂量为1.5～2mg/kg，30s即产生作用，维持3～6分钟。琥珀胆碱静脉注射后可引起心动过缓，给药前需用阿托品 四、肌肉松弛药 阿曲库铵0.3～0.5mg/kg静脉注射，起效迅速，可维持肌肉松弛作用约30min以上，适用于大多数儿科手术。禁用于哮喘患儿 维库溴铵为中时效的非去极化肌松药，剂量0.1mg/kg 罗库溴铵为中时效的非去极化肌松药，主要优点为起效迅速，适合于小儿麻醉诱导及短小的手术，插管剂量0.6mg/kg 第三节 麻醉前准备 目 录 一、术前访视 二、术前禁食 三、麻醉前用药 四、肌肉松弛药 询问病史 体格检查 一、术前访视 二、术前禁食 小儿术前禁食时间（h） 三、麻醉前用药 目的：产生术前镇静和抗焦虑，抑制呼吸道黏膜分泌，阻断迷走神经反射以及减少全麻药需要量 给药途径：口服、鼻内、肌注及直肠给药 6个月以下的婴儿通常不给予镇静药 第四节 麻醉管理 目 录 一、麻醉诱导 二、小儿通气装置 三、小儿区域麻醉 四、麻醉期间监测 五、围术期液体管理 一、麻醉诱导 诱导方法 可通过吸入、静脉、肌肉或直肠给药 面罩吸入七氟烷麻醉诱导：最常用。合作的小儿在入手术室后面罩吸入氧气(1～2L/min)加七氟烷，逐步升高七氟烷的吸入浓度(最大浓度为8%)，直至患儿睫毛反射消失。紧张或不合作患儿可坐位或抱着进行面罩吸入，开始即吸入高浓度的麻醉药（氧气6～8L/min+8％的七氟烷） 静脉诱导：适用于年龄较大、已开放静脉通道或因饱胃须行快速诱导的患儿 一、麻醉诱导 气管导管的选择 适当的导管口径是以能通过声门及声门下区的最粗导管为准，加压呼吸时，允许导管周围有轻度的漏气 导管口径（F）＝年龄（岁）＋18 导管内径（ID）＝年龄（岁）/4＋4 导管插入深度（从中切牙至气管中段距离，cm）＝年龄（岁）/2＋12 二、小儿通气装置 理想的小儿麻醉装置应具备重量轻、呼吸阻力低、无效腔量少、顺应性低，适合于自主、辅助或控制呼吸 声门上通气装置：喉罩 定容型及定压型呼吸机均可用于小儿通气。体重10kg以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤 围术期液体管理 小儿液体维持量的估算 第五节 麻醉后处理 麻醉后处理 缺氧是小儿麻醉后苏醒期最常见的并发症 上呼吸道梗阻、通气不足导致缺氧和二氧化碳蓄积 舌后坠是术后呼吸道梗阻主要原因 喉痉挛是引起上呼吸道梗阻的常见原因，多见于吸入麻醉后，分泌物、血液及异物刺激声门引起