第三十章 肥胖病人手术的麻醉 遵义医学院　　王海英 重点难点 肥胖患者各种全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点 肥胖病人全身麻醉时麻醉药物的选择应遵循的原则 术中通气管理及液体管理注意事项 肥胖患者部位麻醉的优点及注意事项 肥胖患者全麻后气管导管的拔管指征 OSAS的诊断标准及麻醉的选择原则 OSAS患者麻醉中应注意的问题 第一节? 肥胖的生理改变 目 录 一、肥胖的定义 二、肥胖患者的病理生理改变 肥胖对比 一、肥胖的定义 定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的异常或过量脂肪积累” 评价肥胖最好的2个指标 （一）体重指数 （二）腰围 肥 胖 （一）体重指数（Body Mass Index，BMI） 体重指数（BMI）：成人超重和肥胖最常用的衡量指标 计算方法是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2） WHO的 BMI分级 （二）腰围（Waist Circumference，WC） 腰围：指腰部周径的长度，是衡量中心性肥胖程度最简单、实用的指标 WHO和亚洲建议作为肥胖的腰围标准 BMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因素 二、肥胖患者的病理生理改变 （一）肥胖对呼吸功能的影响 （二）肥胖对心血管功能的影响 （三）内分泌系统 （四）其他脏器 （一）呼吸功能改变 （一）呼吸功能改变 睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS） 指7h/晚的睡眠中，呼吸暂停每次发作＞10s，呼吸暂停反复发作>30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）＞5次 （一）呼吸功能改变 分型 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS） 中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见 61%～90%的OSAS患者是BMI＞29kg/m2的肥胖者 （一）呼吸功能改变 肥胖仰卧位死亡综合征(obesity supine death syndrome) 体位变化对肥胖患者肺容量的影响更为严重，少数病态肥胖并伴有心功能障碍的患者根本无法耐受仰卧位，可导致心脏储备失代偿，继发肺淤血、低氧血症、高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒，肺血管阻力升高，血管外肺水增加，形成恶性循环，严重者可猝死 （二）心血管功能改变 四大相关因素 绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷增加，心排血量以及左室舒张末压增加，可导致心脏结构改变 高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体重增加所致血压升高 冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿病以及高脂血症使冠心病病情进一步加重 心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等 （三）内分泌系统的改变 （1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性 （2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能亢进 继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高 （3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖 （4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功能低下合并存在 （三）内分泌系统的改变 （5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后，均可出现肥胖 （6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作用不敏感 （7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成 （四）其他脏器 1.90% 的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常（ALT升高） 2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小球硬化症及（或）糖尿病性肾病 3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期发生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加 第二节 肥胖病人的麻醉处理 目 录 一、麻醉前评估、准备和用药 二、围术期麻醉处理原则 三、全麻后拔管与镇静镇痛 一、麻醉前评估、准备和用药 （一）麻醉前评估 常规进行插管困难的评估 是否伴有OSAS 肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验 常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估心血管功能 常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史 一、麻醉前评估、准备和用药 （二）麻醉前准备和用药 麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用 准备合适大小的手术床 肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测 预防误吸、静脉或肺栓塞 体位与麻醉诱导的准备 术前呼吸机辅助治疗 二、围术期麻醉处理原则 （一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管 1.麻醉诱导 面罩通气使用10cmH2O CPAP或 PEEP；25°或30°头高位，或同时头高脚低位，对肥胖患者施行快速诱导气管插管应尽量在2min内完成 二、围术期麻醉处理原则 （一）全身麻醉 麻醉诱导和气管插管 2.气管插管 无论有无疑似困难气道，均按困难气道准备 肥胖患者气管插管操作时，易将导管误入食管，呼气末CO2监测是早期发现导管误入食管最为灵敏的指标 术中应严密监测患者气道压力和通气量的变化，积极鉴别并纠正 纤维支气管镜可便于术中明确气管导管的位置 二、围术期麻醉处理原则 麻醉维持 1.全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点 理想体重IBW＝身高（cm）－100（男）或105（女）或瘦体重LBM ＝IBW×1.3 肥胖病人全身麻醉时药物的选择应遵循如下原则：应选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药辅助中等作用时间的非去极化肌松药维持麻醉 二、围术期麻醉处理原则 麻醉维持 2.术中通气管理及液体管理 需要良好的通气策略，预防肺不张的发生 一般2小时左右的手术需输晶体液3～4L，在第三个小时仍需输相同速率的晶体液，以后12小时内的输液量应按LBM计算的维持量的两倍（约200ml/h）