第二十八章 妇产科麻醉 北京协和医学院　　赵　晶 重点难点 重点：妊娠期母体生理改变 产科手术的麻醉 产科麻醉并发症及处理 新生儿评估与复苏 难点：麻醉药物对母体和胎儿的影响 高危妊娠产科的麻醉 第一节 麻醉药对母体和胎儿的影响 目 录 一、孕期母体生理变化 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 三、胎盘屏障对麻醉药物的影响 心血管系统 心输出量增加，妊娠末期可增加35%～40% 妊早中期血管阻力下降 仰卧位低血压综合征 分娩时静脉回心血量和交感张力增加，心输出量增加 一、孕期母体生理变化 呼吸系统 解剖：膈肌上抬，气道黏膜毛细血管充血 潮气量、分钟通气量、肺泡通气量均↑ 功能残气量（FRC）↓ 分娩时氧耗超过氧供，无氧代谢进行性↑，乳酸↑ 一、孕期母体生理变化 血液系统 妊娠6周血浆容量↑，34周时增加达50% 妊娠期生理性贫血 妊娠和分娩期处于高凝状态，纤溶活动亦↑ 阴道分娩和早期产褥期失血量约600ml，剖宫产约1000ml 消化系统 胃-食管返流风险↑ 一、孕期母体生理变化 肌肉骨骼系统：腰背部疼痛 神经系统 MAC及局麻用量均↓ 硬膜外腔脑脊液容量↓ 内分泌和代谢 甲状腺增大，T3和T4↑ 胰岛功能受抑制 基础代谢率↑ 一、孕期母体生理变化 麻醉性镇痛药：均极易透过胎盘屏障 哌替啶：胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用促进宫缩 吗啡：新生儿呼吸抑制，较少使用 芬太尼：新生儿呼吸抑制，椎管内应用可用于分娩镇痛 瑞芬太尼：迅速代谢，无蓄积 曲马多：治疗剂量不抑制产程，不抑制呼吸 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 非巴比妥类镇静药 地西泮：与胎儿血浆蛋白具有较强亲和力 胆红素脑病 新生儿抑制呈剂量相关性 咪达唑仑：透过胎盘量及半衰期均少于地西泮 剂量相关性呼吸抑制 氟哌利多：主要用于先兆子痫和子痫病人 体位性低血压 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 巴比妥类镇静药 均可迅速通过胎盘 硫喷妥钠：不抑制宫缩 新生儿抑制与血药浓度无直接关系 较少转移至脑 大剂量时呼吸抑制（不超过7mg/kg） 全身麻醉药 氯胺酮：增强宫缩 （禁用于子宫破裂的孕妇） 血压升高（妊高征或先兆子痫禁用） 精神作用（精神病史禁用） 返流误吸风险 丙泊酚：常规剂量对母体和胎儿影响较小 依托咪酯：仅用于需要维持血流动力学稳定的患者 新生儿——过性皮质醇↓ 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 全身麻醉药 氧化亚氮：母体呼吸循环和宫缩↑ 浓度50%，不超过70%（新生儿抑制） 恩氟烷、异氟烷：剂量相关性宫缩抑制 子宫血液灌流↓ 七氟烷：对新生儿无明显抑制 地氟烷：血流动力学影响较异氟烷小 宫缩抑制强于异氟烷 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 肌肉松弛药 琥珀胆碱：极少透过胎盘屏障 非去极化肌松剂：不易透过胎盘屏障 妊娠期时效较非孕期时延长 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 局部麻醉药 均可透过胎盘，使新生儿肌张力↓ 透过胎盘的影响因素：蛋白结合度 分子量 脂溶度 胎盘的分解代谢 罗哌卡因因运动感觉分离作用常用于分娩镇痛 二、麻醉药对母体和胎儿的影响 胎儿及新生儿药物代谢特点 50%经过胎肝时被逐渐代谢 其余从静脉导管经下腔静脉进入体循环 肾功能发育不成熟，药物排泄能力差 肝酶活性低于成人，药物消除半衰期延长 三、胎盘屏障对麻醉药物的影响 第二节 产科手术的麻醉 目 录 一、术前准备 二、剖宫产手术的麻醉 三、高危妊娠产科麻醉 四、麻醉并发症及处理 五、产科并发症及处理 术前评估 病史采集：孕期产检保健情况，既往孕产史和手术麻醉史 体格检查：拟行椎管内麻醉者，注意腰背部体检 辅助检查：出凝血时间、血小板计数、血型、交叉配血 对于高危产妇，麻醉医师、产科医师等多学科交流、沟通 了解胎儿情况，有助于判断危急程度，指导麻醉决策 一、术前准备 设备准备和监护 检查麻醉机、氧气、吸引器、声门上通气装置，备好升压药物，常规开放16～18G针头的上肢静脉 监护至少包括SpO2、ECG、NIBP 一、术前准备 术前禁食 产妇呕吐、返流误吸风险高 择期剖宫产手术前严格禁食6～8小时，禁饮2小时 原则上产妇均应作为饱胃者对待 预防仰卧位低血压综合症 产妇最好采用左侧倾斜30°体位 该体位应尽量维持到胎儿取出、子宫压迫解除为止 一、术前准备 椎管内麻醉 对于大多数剖宫产手术，是首选方式 脊麻 优点：即刻起效、成功率高、麻醉效果确切、镇痛完全、下腹部肌肉松弛良好、局麻药中毒等不良反应发生率低、通过胎盘进入胎儿体内的药量少 缺点：容易发生低血压，单次脊麻作用时间有限 穿刺多选择L3-L4间隙，最常使用0.75%重比重布比卡因，有效时间为1.5～2h，增加局麻药量可升高阻滞平面，孕妇脊麻所需药量较小，布比卡因10mg甚至7.5mg即能产生完善的麻醉效果 二、剖宫产手术的麻醉 椎管内麻醉 硬膜外麻醉 优点：低血压发生率和严重程度较低，麻醉平面易控制，对于时间可能较长的手术，首选硬膜外置管多次给药 缺点：与脊麻相比，硬膜外麻醉起效较慢，阻滞失败和阻滞不完全发生率较高 二、剖宫产手术的麻醉 椎管内麻醉 硬膜外麻醉 穿刺点多选L1-L2 或L2-L3 间隙、常用的药物有2％利多卡因、0.5%罗哌卡因，每次给药前均应回抽确认无血、无脑脊液，正式给药前先予1%～2%利多卡因3～5ml试验剂量，麻醉平面应达到T6～T8，用药剂量可比非孕妇减少约1/3 二、剖宫产手术的麻醉