第十五章 麻醉、手术期间病人的监测 哈尔滨医科大学附属第四医院　　王　颖 重点难点 重点：麻醉、手术期间病人的基本监测和常见的扩展监测；监测方法选择原则与策略 难点：麻醉、手术期间监测的基本操作方法、基本原理及其临床意义 麻醉中监测的实质和目的 实质：对内环境的各个器官系统生命机能（组分）的瞬时状态或动态变化的描述（表现为生命体征），是人体与麻醉医生的对话 目的 反映手术应激、麻醉方法和药物的作用方式和效果 消除疼痛和不适感、为手术创造平台条件 尽可能降低相关并发症发生率和死亡率 临床麻醉监测（Clinical Monitoring) 定义：在全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉科医师参与的临床麻醉活动过程中，通过医疗设备对患者生命指标及生理参数进行快速、动态、反复甚至是连续的物理检测或化学检验，以数据或图像形式呈现出来，为临床医师诊断和治疗提供依据的一门技术 内容 基本监测（basic anesthetic monitoring） 扩展监测（extended monitoring） 第一节 基本监测和扩展监测 监测内容 基本监测 指所有患者（无论轻症患者还是重症患者）在麻醉期间都必须连续进行的常规监测方法，主要包括氧合、呼吸、循环和体温四个方面的监测 监测内容 扩展监测：指术中某器官系统的功能状态可能会发生迅速改变的长时间、复杂大手术时，或者伴随有严重系统疾病的高危患者手术时，用于调整或补充的监测项目，与基本监测相比更精确、更全面，从而提升监测的敏感性和特异性，有利于医生实施正确及时的临床干预，以保证手术患者围手术期的各器官功能正常和内环境稳定 二者相互关系 相对的、开放的，二者可以相互转化 基本监测 氧合监测 呼吸监测 循环监测 肾功监测 体温监测 神经-肌肉传递监测 神经系统功能监测 扩展监测 氧合监测 呼吸监测 循环监测 肾功监测 体温监测 神经-肌肉传递监测 神经系统功能监测 内环境监测 凝血监测 目 录 监测——氧合监测 基本监测 FiO2 SpO2 皮肤、指甲或黏膜 以及术野血颜色 扩展监测 SaO2 PaO2 SvO2 ScvO2 RTO 氧合指数 动脉血氧含量 氧供和氧耗 氧摄取率 肺内分流 监测——呼吸监测 基本监测 胸部的听、叩诊，RR、气道 通畅下的胸廓起伏幅度和呼吸囊 运动等呼出容积测定 VT VD / VT VE VA Ppk Pplat 呼气末压力（PEEP、CPAP） PaO2 P（A-a）O2 扩展监测 PaCO2 PETCO2 Raw CL P-V环 F-V环 WOB P（A-a）CO2 闭合气量 最大呼气流量-容积曲线 动态顺应性的频率依赖性 监测——循环监测 基本监测 ECG NIBP 脉搏 失血量 心音听诊 颈外静脉充盈度 四肢皮肤黏膜色泽 温度 SpO2波形 扩展监测 IABP CVP RAP、RVP、PASP、 PADP、PAP和PAWP、RVEF、RVEDV CO SPV、PPV、SVV TEE 胃黏膜pH值 监测——体温监测 基本监测 皮肤温 直肠或膀胱温 食管温 鼓膜温和鼻咽温 扩展监测 脑温监测 监测——肾功能监测 基本监测 尿量监测 扩展监测 血尿素氮浓度 血肌酐浓度 监测——神经系统监测 基本监测 意识状态的粗略判断 扩展监测 BIS Narcotrend指数 Entropy SEP、MEP EMG 脑氧 脑血流 ICP 脑温 监测——神经肌肉传递监测 基本监测 腹肌的紧张度 抬头试验 握手试验 睁眼试验 吸气负压实验等 麻醉恢复期TOF比率 扩展监测 麻醉全程TOF比率 监测——内环境和凝血监测 内环境监测 体液容量 血电解质 血糖 血乳酸 血浆蛋白 Hb 凝血监测 PT INR aPTT PLT ACT 第二节 监测项目的选择与使用的注意事项 目 录 一、监测项目选择的基本原则和策略 二、监测项目选择的注意事项 三、监测项目使用与数据分析的注意事项 一、监测项目选择的基本原则和策略 前提：有合格的麻醉医师持续的临床观察和判断 基本依据：患者专科疾病和合并系统疾病的评估以及循证证据 基本目标：临床短期和长期转归 根据已有的设备条件及各个监测指标的适应证，选择恰当的监测项目组合，为确立围术期生命机能调控的目标提供必要的生命体征信息 在必要时通过不断的信息反馈和监测中评估，及时调整或补充监测项目，以实现围麻醉期个体化管理策略 尽量选择最贴近理想监测特征的监测项目：无创、敏感性好、特异性高、价格低廉 依据个体化原则和麻醉目标管理的需求，确定个体化的“标准监测项目方案” 病人内在的生理因素、病理生理变化、测量本身的准确性和精确性、医生的技术水平和对监测指标的诠释能力等都将影响监测项目的选择和使用 对于创伤比较大或者可能出现严重并发症的监测方法，需要根据监测需要和操作者的操作水平权衡利弊、慎重选择应用 二、监测项目选择的注意事项 三、监测项目使用与数据分析的注意事项 注重动态趋势的分析和综合分析要强于孤立的数据绝对值分析和单项目指标数据的分析 注意同一监测指标在不同的监测产品中的变异及其动态反应特性的变化 监测指标参数正常范围的确定不仅要依据一般原则，还要根据患者的个体情况评估实施个体化原则 所有监测必须设定警报限和警报音，以便在超过警报时能及时发出警报 ? 小 结 基本监测 氧合监测 呼吸监测 循环监测 肾功监测 体温监测 神经-肌肉传递监测 神经系统功能监测 扩展监测 氧合监测 呼吸监测 循环监测 肾功监测 体温监测 神经-肌肉传递监测 神经系统功能监测 内环境监测 凝血监测