作者 :沈锋 单位:海军军医大学东方肝胆外科医院 第三十八章 肝疾病 第一节 解剖生理概要 第二节 偶然发现的肝肿块 第三节 肝 脓 肿 第四节 肝棘球蚴病 第五节 原发性肝恶性肿瘤 第六节 转移性肝肿瘤 第七节 肝良性肿瘤 第八节 肝 囊 肿 解剖生理概要 第一节 重点难点 肝脏的基本解剖 肝脏的生理功能 肝脏的显微结构 外科学（第9版） 一、肝脏的解剖 （一） 肝脏的位置与毗邻 1.位置 ——肝脏大部分位于右侧膈下和季肋深面 ——小部分横过腹中线达左上腹 2.毗邻 ——膈面呈凸形，大部分与膈肌相贴附 ——脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结 肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻 肝脏的位置与毗邻 外科学（第9版） 一、肝脏的解剖 （二） 肝脏的韧带 1.膈面：镰状韧带 冠状韧带 左三角韧带 肝圆韧带 右三角韧带 2.脏面：肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝外面观（膈面和脏面观） （三）肝蒂与肝门 1.肝蒂：肝十二指肠韧带及其所包含的结构，包括：门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经 2.肝门： （1）第一肝门：位于肝脏面的“H”形的横沟内，是 肝蒂进入肝脏之凹陷处 （2）第二肝门：左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处 （3）第三肝门：肝后方数支肝短静脉汇入下腔静脉处 一、肝脏的解剖 外科学（第9版） 肝外面观（膈面和脏面观） 肝的分段 外科学（第9版） 肝的分区 Ⅰ段 Ⅱ段 Ⅲ段 Ⅳ段 Ⅷ段 Ⅴ段 Ⅶ段 Ⅵ段 一、肝脏的解剖 （四）分区与分段 外科学（第9版） 1. 肝小叶 中央静脉：肝小叶中央的小静脉 肝细胞索：围绕中央静脉放射性排列的单层肝细胞索 肝血窦：肝细胞索之间的间隙 胆小管：肝细胞相邻面的质膜局部凹陷 2.门管区 小叶间动脉 小叶间静脉 小叶间胆管 二、肝脏的显微结构 肝小叶显微结构图 1. 分泌胆汁 2. 代谢功能 3. 凝血功能 4. 解毒作用 5. 吞噬或免疫作用 6. 其他作用：肝脏的再生等 外科学（第9版） 三、肝脏的生理作用 偶然发现的肝肿块 第二节 是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾脏、胆囊等）疾病进行影像学检查时所发现的肿块 影像学称之为肝脏占位性病变（space-occupy lesion) 一、定义 外科学（第9版） 二、类型 外科学（第9版） 1.询问病史 腹痛 体重减轻 肝病史 饮酒史 输血史 口服避孕药（女性） 个人或家庭癌症史 三、规范诊疗程序 2.体格检查 巩膜黄染 肝肿大 脾肿大 门脉高压症相关体征 外科学（第9版） 3.血液检查 血常规 肝??功能检查 肝炎相关指标筛查 肿瘤标志物 三、规范诊疗程序 4.影像检查 超声—首选 CT、MRI检查、肝动脉造影—常用手段 标记红细胞核素扫描——偶尔应用帮助诊断？ 5.影像引导下经皮肝穿刺活检 如果所有影像学检查都不能明确诊断，可考虑行此检查 但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生（FNH）时不提倡做肝活检——出血风险 外科学（第9版） 对于病变太小不能活检或不能很好定位者 定期（3～6个月）超声随访 观察肿块大小变化，结合肿瘤标志物检验结果，判断病变性质 必要时做腹腔镜下肝活检 外科学（第9版） 肝活检结果—腺癌 转移性腺癌？ 肝腺瘤癌变？ 肝脏囊腺癌？ 做如下检查进一步鉴别： 结肠镜 食管胃十二指肠内镜（EGD） 胸部CT 胰腺CT 前列腺（男性） 乳房和妇科（女性）检查，等 外科学（第9版） 诊治流程图 外科学（第9版） 肝 脓 肿 第三节 重点难点 细菌性肝脓肿的病因、临床表现、诊断和治疗 细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别诊断 阿米巴肝脓肿的手术治疗 外科学（第9版） （一）病因 1.胆道：结石、肿瘤、胆囊炎、 胆肠吻合、内镜胆道操作等 2.门静脉：阑尾炎、憩室炎、结肠癌、肠穿孔、炎症性肠病等 3.肝动脉：心内膜炎、骨髓炎等 4.直接蔓延：毗邻器官或组织的感染灶 5.创伤：开放或闭合腹部损伤、化疗栓塞、射频消融等 6.隐源性 一、细菌性肝脓肿 外科学（第9版） 外科学（第9版） （二）临床表现 1.寒战、高热：最常见，体温高达39～40℃ 2.肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛 3.肝肿大 4.全身症状： 恶心、呕吐、乏力、体重下降、黄疸等 一、细菌性肝脓肿 外科学（第9版） （三）诊断 1.感染病史 糖尿病史、胆道感染病史等 2.实验室、影像学检查 血常规、血生化、B超、CT、MRI等 3.病原学检查 穿刺液培养或血培养阳性 一、细菌性肝脓肿