作者 : 吴国豪 单位 : 复旦大学附属中山医院 第34章 外科病人代谢及营养治疗 第十章 第一节 外科病人的代谢变化 第二节 营养状态评定 第三节 肠外营养 第四节 肠内营养 重点难点 肠外营养、肠内营养的概念、适应证、并发症及防治 外科病人的代谢变化及能量需求，营养状况的评定 肠外营养、肠内营养的常用制剂及特点、实施途径 外科学（第9版） 外科病人的代谢变化 第一节 外科学（第9版） 外科病人的代谢变化 正常生命活动中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体新陈代谢 食物中碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养底物进入人体后参与体内一系列代谢过程 通过合成代谢使人体结构得以生长、发育、修复及再生，并为机体生命活动提供必不可少的能源 外科学（第9版） 饥饿时机体代谢改变基础 外源性能量底物和必需营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础，饥饿时机体生存有赖于利用自身组织供能，正常代谢途径可能部分或全部停止 饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉中的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 饥饿后期，脂肪动员增加成为主要能源物质，以减少对糖异生的依赖 饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能保存机体瘦组织群（LBM），维持机体生存 外科学（第9版） 饥饿早期机体代谢改变 机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用 肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省能耗 脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸利用增加 肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加 外科学（第9版） 长期饥饿时机体代谢改变 大脑越来越多利用酮体作为能源，减少对葡萄糖利用，较少依赖糖异生作用，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度 所有生命重要器官都参与适应饥饿，保存机体蛋白质，平衡有限的葡萄糖产生和增加游离脂肪酸及酮体的氧化 机体保存LBM，使生命得以延续 外科学（第9版） 创伤时糖代谢变化 高血糖，糖耐量下降，并与创伤程度一致 肝脏葡萄糖产生增加，外周组织摄取氧化利用葡萄糖减少，存在胰岛素阻抗 创伤时糖代谢改变是儿茶酚胺、糖皮质激素、胰岛素、胰高糖素和生长激素等相互作用的结果 外科学（第9版） 能量代谢 能量是维持人体生命活动及内环境稳定的基础，也是营养学最基本的问题 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢 准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证 外科学（第9版） 能量消耗的估算方法 Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式 REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A……男 REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A……女 W——体重（ kg ） H——身高（ cm ） A——年龄（ year ） 外科学（第9版） 能量代谢监测的临床意义 间接测热法指导临床营养支持的作用，体现在决定营养物质的用量与内容，即确定到底摄入多少热卡，给什么？ 维持机体能量平衡，避免营养摄入不足或过度喂养，这对于危重病人尤其重要 长期热卡摄入不足可导致营养不良，而热卡过剩则可导致一系列代谢并发症 营养状况评定 第二节 外科学（第9版） 营养状态评定目的 营养状态评定是临床营养支持的基础 明确营养不良或有潜在营养不良病人 确定营养不良类型和营养不良程度 监测和评价营养支持疗效 进行临床营养研究工作 外科学（第9版） 营养不良的分类 Marasmus-热卡缺乏 Kwashiorkor-蛋白质缺乏 PCM-蛋白质-热卡缺乏性营养不良 微量元素缺乏 过度喂养-肥胖 外科学（第9版） 营养不良的表现 体重下降或肥胖 肌肉或脂肪丢失，肌张力下降 机体免疫功能下降 创口愈合延迟 皮肤损害 精神淡漠 外科学（第9版） 营养不良的原因 营养物质摄入减少 营养物质消化、吸收不良 营养物质代谢障碍 营养物质需要量增加 疾病或代谢的影响 以上各因素并存 外科学（第9版） 营养不良的后果 机体瘦组织群消耗，体重下降 创口愈合延迟 机体免疫功能下降 多脏器功能损害或衰竭 住院时间延长，费用增高 病死率及死亡率增高 外科学（第9版） 营养状态评定方法 人体测量指标：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中点周径、上臂中点肌肉周径、机体体积指数(BMI)、肌酐/身高指数(CHI)等 血浆内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇蛋白、纤维连接蛋白 免疫功能测定：迟发性皮肤超敏反应、淋巴细胞总数及亚群、血清补体水平 外科学（第9版） 营养状态评定方法 氮平衡测定：氮摄入量－氮排出量 机体组成测定：原子水平、分子水平、细胞水平、组织水平、整体水平 方法：同位素稀释法、中子激活法、比重测定法、生物电阻抗法、双能源X线吸收法、CT和MRI扫描成像测定法 肌肉功能评定法 肠外营养 第三节 外科学（第9版） 肠外营养 定义：肠外营养（parenteral nutrition, PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式 适应证：凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应证 1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者 通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养