作者:黄宇光、闵苏 单位:北京协和医院、重庆医科大学附属第一医院 第六章 麻醉 第一节 绪论 第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 第三节 全身麻醉 第四节 局部麻醉 第五节 椎管内麻醉 第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理 重点难点 局麻药常用剂量（及其范围） 常用局麻技术、局麻药毒性反应的表现、预防和处理原则 神经阻滞、椎管内麻醉的实施原则 熟悉麻醉意外和麻醉并发症的预防和处理要领 了解椎管内麻醉操作步骤、管理方法及并发症的防治 局部麻醉 第四节 局部麻醉的概念 用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉(localanesthesia，简称局麻) 《外科学》第9版 概述 局部麻醉的优势 局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术 1.离解常数（pKa） ①起效时间：pKa愈大，起效时间延长 ②弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差 （一）化学结构和分类 2.脂溶性 脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强 《外科学》第9版 一、局麻药的药理 （二）理化性质和麻醉性能 3.蛋白结合率 结合率愈高，作用时间愈长 酯类：普鲁卡因 丁卡因 酰胺类:利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 （三）吸收、分布、生物转化和清除 （四）不良反应 1.局麻药全身毒性反应（localanestheticsystemictoxicity，LAST） 所有的局麻药，无论采用何种给药途径，一旦血药浓度超过一定阈值，就可能发生不良反应，主要累及中枢神经系统和心血管系统，严重者可危及病人生命安全。其严重程度和血药浓度直接相关 （1）常见原因 一次用量超过病人的耐受量 意外注入血管内 注药部位血供丰富，吸收增快 病人因体质衰弱等原因而导致耐受力降低 《外科学》第9版 一、局麻药的药理 （四）不良反应 1.局麻药全身毒性反应（localanestheticsystemictoxicity，LAST） （2）临床表现 主要表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响 轻度毒性反应：眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状 如果继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，呼吸和循环衰竭 对心血管系统的作用：降低心肌收缩力，心排出量减少，血压下降。心率缓慢，甚至心搏骤停 《外科学》第9版 一、局麻药的药理 （四）不良反应 1.局麻药全身毒性反应 （localanestheticsystemictoxicity，LAST） （3）预防和治疗 麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物 一次局麻用药量不应超过限量，根据具体情况和用药部位酌减剂量 药液内加入适量肾上腺素 注药前应回吸无血液以及注意缓慢给药 《外科学》第9版 一、局麻药的药理 一旦发生毒性反应，立即停止用药，吸入氧气 轻度毒性反应者静注地西泮0.1mg/kg或咪达唑仑3～5mg 如出现抽搐或惊厥，可静脉注射硫喷妥钠1～2mg/kg 惊厥反复发作者可静注琥珀胆碱1～2mg/kg后，行气管内插管及人工呼吸 如出现低血压，心率缓慢则给予心血管活性药物 脂肪乳 （四）不良反应 2.过敏反应 临床上酯类局麻药过敏者较多，酰胺类极罕见 临床表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命 处理原则： 一旦发生过敏反应，首先停止用药 保持呼吸道通畅，吸氧 维持循环稳定，适量补充血容量，紧急时可适当选用血管加压药 同时应用糖皮质激素和抗组胺药 《外科学》第9版 一、局麻药的药理 （五）常用局麻药 1.普鲁卡因：毒性较小，适用于局部浸润麻醉 2.丁卡因：此药的黏膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞 3.利多卡因：组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，可用于各种局麻方法 4.布比卡因：一种强效和长时效局麻药，常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞较适用于分娩镇痛，常用浓度为0.125%~0.25% 5.罗哌卡因：作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但心脏毒性较低 硬膜外阻滞的选用浓度为0.25%~0.75% 高浓度0.75%～1%时，可较好地阻滞运动神经 尤其适用于硬膜外镇痛如术后和分娩镇痛 《外科学》第9版 一、局麻药的药理 常用局麻药比较 《外科学》第9版 （一）表面麻醉 1.将穿透力强的局麻药施用于黏膜表面，使其透过黏膜而阻滞位于黏膜下的神经末梢，使黏膜产生麻醉现象 2.常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因 （二）局部浸润麻醉 1.将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用 2.常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因 （三）区域阻滞 1.在手术部位的四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维 2.常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因（同局部浸润麻醉） （四）神经阻滞 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用 《外科学》第9版 二、局麻方法 （四）神经阻滞 《外科学》第9版 二、局麻方法 1.臂神经丛阻滞 （1）肌间沟径路 （2）锁骨上径路 （3）腋径路 适应证与并发症： 适用于上肢手术，肌间沟径路可用于肩部手术，腋径路更适用于前臂和手部手术 上述三种方法易出现局麻药毒性反应 肌间沟径路和锁骨上径路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征（Hornersyndrome） 锁骨上径路较易发生气胸 肌间沟径路较易引起高位硬膜外阻滞，或药液意外注入蛛网膜下隙而引起全脊椎麻醉 臂神经丛