四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
隧道边樯基础检查记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
隧道记录表16
合同段
工程名称
桩号或部位
检查日期
 检查范围K + （A）～K + （B）
围岩类别：
 项目
点位
基底标高
开挖宽度
设计
实测
超“+”欠“一”挖
设计
实测
超“+”欠“一”挖
A
左右
B
左右
基底地质情况描述：
地下水发育情况及处置：
基槽清理情况：
其他：
检查
结果
检查
质检负责人
监理
意见
签名： 年 月 日