四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目 隧道检修道、电缆沟检查记录表 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 隧道记录表3 合 同 段 工程名称 桩号或部位 检查日期  项目 桩 左 右 号 侧 标高(m) 沟底 沟顶 设计 实测 高低 设计 实测 高低  项目 桩 左 右 号 侧 水平宽度 中线至沟外缘宽度(cm) 检查道宽度(cm) 设计 实测 宽窄 设计 实测 宽窄 钢筋混凝土盖板质量及安装检查： 沟身混凝土质量： 预埋件及预留孔洞： 检查 结果 检查 质检负责人 监理 意见 签 字： 年 月 日