第十七章 胸科手术的麻醉 中南大学湘雅医院　　郭曲练　刘　瑶 重点难点 剖胸引起的病理生理改变 胸科手术麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉的特点与处理 第一节 剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响 目 录 一、开胸后呼吸生理改变 二、开胸后对循环功能的影响 三、侧卧位对呼吸生理的影响 一、开胸后呼吸生理改变 开胸侧肺萎陷（lung collapse）　　 原因：胸膜腔负压消失、肺泡萎陷 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（达正常面50%），肺萎陷和缺氧可致缺氧性肺血管收缩（HPV）,HPV代偿有限，可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒 一、开胸后呼吸生理改变 开胸侧肺萎陷（lung collapse) 肺萎陷 反常呼吸及摆动气（Paradoxic Respiration） 概念：吸气时部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，则开胸侧肺的膨胀与回缩动作和正常呼吸时完全相反,此种情况称为反常呼吸 往返于两侧肺之间的气体侧称为“摆动气” 一、开胸后呼吸生理改变 一、开胸后呼吸生理改变 纵隔移动及摆动（Mediastinal Shift） 纵隔移动的原因 吸气时：健侧胸腔负压增大，使纵隔移向健侧 呼气时：健侧胸膜腔负压值减小促使纵隔移向开胸侧，呼吸愈剧烈，纵膈摆动愈明显，对循环的影响愈大 二、开胸后对循环功能的影响 心排血量降低（Cardiac Output Decreased） 胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低 心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流 萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低 手术操作直接压迫心脏及大血管 二、开胸后对循环功能的影响 心律失常（Cardiac Arrhythmias） 胸外科手术中常见的心律失常主要有窦性心律失常（过速、过缓甚至窦性停搏均可发生）、室上性心动过速、房颤、房扑等；偶见：束支传导阻滞（多于术前即存在）、室颤甚至心跳骤停 三、侧卧位对呼吸生理的影响 清醒状态下侧卧位 卧侧肺通气量＞对侧 卧侧肺血流量＞对侧 （function residual capacity: FRC下降VA/Q 基本正常） 全麻下侧卧位 膈肌收缩功能下降或消失 卧侧肺通气下降 纵隔压迫卧侧肺 卧侧肺血流增加 VA/Q 失常：卧侧肺VA/Q下降 上侧肺VA/Q升高 三、侧卧位对呼吸生理的影响 第二节 麻醉前评估与准备 目 录 一、麻醉前评估 二、麻醉前准备 一、麻醉前评估 一般情况的评估 一、麻醉前评估 临床病史及影像检查 有无呼吸困难 有无哮喘，发作和治疗情况 有无咳嗽、胸痛、咳痰 有无吞咽困难 胸片、CT 一、麻醉前评估 临床体征 有无紫绀或杵状指 有无气管移位 有无插管困难征象 综合辅助检查有无肺不张和气胸 有无喘鸣和干、湿啰音 有无感冒、发烧 一、麻醉前评估 肺功能测定 屏气试验 吹气试验 平板运动试验 肺量计：临床常用的指标（FEV1、FVC、FEV1/ FVC、MVV） 一、麻醉前评估 肺功能测定 FEV(用力呼气量) FEV1：第一秒用力呼出气量 FVC（用力肺活量)：受试者从最大吸气末开始快速用力呼气,所呼出的最大气量 FEV1/ FVC：80%以上正常，低于70%为异常，低于60%实施麻醉宜谨慎 一、麻醉前评估 肺功能测定 MVV：FEV1x35, 正常100～120 L/min 通气储量百分比：（最大通气量-平静通气量） /最大通气量 x100%，正常>93%；<86%表示肺通气储备功能不足；<70%则术后可能发生呼吸功能不全 一、麻醉前评估 肺功能测定 一氧化碳弥散率（ DLCO ）：反映肺弥散功能 弥散面积减少引起的弥散功能减低，见于肺气肿、肺切除、肺部感染、肺水肿，气胸、脊柱侧弯等 肺泡膜增厚亦可导致弥散功能降低，主要见于肺间质纤维化 一、麻醉前评估 肺功能测定 FVC＜50%， FEV1/FVC＜50%，肺切除术的预后差 FEV1/FVC＜60%，术后并发症发生率高 如术前FEV1/FVC＜50%、FEV1＜2L、MVV＜50%预计值、 PaCO2＞45mmHg、RV/TLV(余气量/肺总量）＞50%，全肺切除术后风险↑ 一、麻醉前评估 肺功能测定 全肺切除术的患者术前肺功能测定最低限度应符合以下标准 FEV1＞2L 、 FEV1/FVC＞50% MVV＞80L/min或＞50%预计值 RV/TLC＜50%，预计术后FEV1＞0.8L 不符合上述标准应行健侧肺功能测定 一、麻醉前评估 肺功能测定 健侧肺功能测定方法 （1）全麻插入双腔支气管导管后，健侧单肺通气30min，如循环稳定，氧合指数（PaO2/FiO2）＞250则可行患侧全肺切除，否则只能行肺叶切除 （2）患侧肺动脉阻塞试验：阻断一侧肺动脉后如果平均肺动脉压＜35mmHg,则认为剩余肺组织可容纳心排出量，可以行全肺切除手术。如果平均肺动脉压＞50mmHg,患者长期存活率降低 一、麻醉前评估 血气分析 PaO2：肺的氧合情况 PaCO2：肺通气功能 A-aDO2：肺换气功能 二、麻醉前准备 停止吸烟 控制肺部感染，尽力减少痰量 保持气道通畅，防治支气管痉挛