第二十章 神经外科手术的麻醉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙 重点难点 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 颅脑手术的麻醉前评估和准备 颅内高压的常见原因和处理 颅脑手术麻醉的注意事项 常见颅脑手术的麻醉特点 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 目 录 一、概念 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 脑血流量（CBF） 高血流量灌注 影响因素 脑灌注压（CPP）和脑血管阻力：CPP＝MAP-ICP，脑血管的自动调节机制 颅内压：超过30～40mmHg，CBF随颅内压的升高而下降 化学调节：二氧化碳分压在25～80mmHg范围内变动时，对脑血流量的调节最灵敏 一、概念 脑代谢 脑是机体代谢率最高的器官，耗氧量均占全身总耗氧量的20%左右 氧和能量储备不足 对缺氧耐受性极差 一、概念 颅内压（ICP） 颅内脑脊液的压力 正常人平卧时脑室内压力为70～200mmH2O 影响因素 PaCO2：在25～100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，每100g脑组织的体积变化约为0.04ml PaO2：PaO2＜50mmHg时，颅内压明显升高，氧分压增大对颅内压影响轻微 一、概念 颅内压（ICP） 影响因素 MAP：50～150mmHg范围内变动时，对颅内压影响较小。超过这个范围，颅内压将随血压同向变化 其他：体温降低时可引起颅内压下降；中心静脉压或胸腔内压增加使颅内压升高 一、概念 ↑增加，↓减少，-影响轻微 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和手术准备 目 录 一、麻醉前病情评估 二、麻醉选择 专科检查：CT或MRI 水、电解质失调：限制液体量和脱水治疗，特殊疾病如功能性垂体瘤 其他：心、肺、肝、肾等重要生命脏器功能 麻醉前用药：以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则 一、麻醉前病情评估 麻醉方法：全身麻醉为妥 药物 诱导快、半衰期短、蓄积少 镇静镇痛作用强，无术中知晓 不增加颅内压和脑代谢 不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流 不破坏血脑屏障功能，无神经毒性 二、麻醉选择 药物 临床剂量对呼吸抑制轻 停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状 无残余药物作用 吸入麻醉药：异氟烷，地氟烷和七氟烷 静脉麻醉药：避免氯胺酮 肌肉松弛药：避免琥珀胆碱 二、麻醉选择 第三节 颅内高压的常见原因和处理 目 录 一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理 健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg，超过上限就称为颅内高压 分级 轻度：15～20mmHg 中度：20～40mmHg 高度：40mmHg以上 一、概念 颅内因素 颅内占位性病变 脑组织体积增加 脑脊液循环障碍 ? 颅外因素 颅腔狭小 动脉血压或静脉压升高、恶性高热、输血输液过量 胸、腹内压长时间升高 头低、缺氧、二氧化碳蓄积 二、颅内高压的常见原因 药物降低颅内压 渗透性脱水剂：甘露醇 袢利尿药：呋噻咪 肾上腺皮质激素：首选地塞米松，氢化可的松 理性降颅压措施 过度通气：不应将二氧化碳分压降至25mmHg以下 低温疗法 脑室外引流 头高足低位 三、颅内高压的处理 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 目 录 一、调控颅内压 二、选择合适的呼吸方式 三、控制性低血压和低温技术的应用 四、特殊体位 五、输血输液 六、加强麻醉期间监测 麻醉诱导平稳、确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄积 术前已经存在颅内高压的患者，还应积极采取脱水、利尿、控制液体入量等措施 一、调控颅内压 机械控制呼吸 适当的过度通气 二、选择合适的呼吸方式 降低血压可减少手术出血，减少输血机会 注意低血压的程度和持续时间 精确实现以头部为重点的控制性低温困难大，仅当进行部分或完全阻断脑血流时才采用 三、控制性低血压和低温技术的应用 保护好气管导管 坐位手术时适当提高液体量和采用正压通气对空气栓塞有预防作用 四、特殊体位 坐位手术 严格记录患者的出入量 根据血压、中心静脉压和尿量监测结果及时调整输液的种类和速率 五、输血输液 常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度 中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳浓度 六、加强麻醉期间监测 第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 目 录 一、颅脑创伤 二、后颅凹手术 三、脑血管手术 四、垂体瘤手术 五、脑膜瘤摘除术 六、功能神经外科的麻醉 七、脊髓手术的麻醉特点 对病人的伤情做出全面判断，首先处理严重威胁生命的情况 重点了解患者神志情况 麻醉诱导期应防止返流、误吸。避免选择引起颅内压力增加的药物 术中血压以保持颅脑灌注压维持在60～70mmHg 过度通气不推荐常规使用 一、颅脑创伤 麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等引起颅内压升高的因素 保护好气管导管，预防空气栓塞 牵拉脑干引起心率及心律突然变化，及时通知手术医生，暂停操作 二、后颅凹手术 高血压动脉硬化性脑出血 常施行紧急手术，术前要注意有无饱胃及返流误吸 术中要尽量维持血压平稳 不能将血压降得太低，尽量缩短低血压持续时间 颅内动脉瘤 自发性蛛网膜下隙出血的最主要原因 多进行瘤体切除或夹闭术 常要求进行控制性低血压 三、脑血管手术 事先做好困难插管的准备 完全清醒后才考虑拔出导管，同时应做好重新插管或气管切开等急救准备 经蝶窦入路的垂体瘤手术应防止出血进入气道或血块引起上呼吸道梗阻 四、垂体瘤手术