第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉
中山大学附属第一医院 黄文起
重点难点
常见腹腔手术的麻醉处理 常见盆腔手术的麻醉处理
目 录
麻醉前评估及处理 常用的麻醉方法 常见腹、盆腔手术的麻醉处理
第一节 麻醉前评估及处理
麻醉前评估及处理
手术种类——以消化器官为主的胃、肠道、胆道、肝、脾、胰手术；女性生殖系统有关的腹、盆腔脏器手术 原则——安全、无痛、舒适及腹肌松弛，避免腹、盆腔神经反射等 急腹症对见——麻醉前往往无充分时间进行全面检查并作足够的准备工作
呕吐或返流误吸风险高
饱胃；创伤、疼痛和焦虑紧张→胃排空显著延迟 消化器官的胃液、血液、胆汁与肠内容物等可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张 胃管减压、抗酸药物抑制胃液分泌等
电解质及酸碱平衡紊乱
消化液大量存留在胃肠道内，呕吐、腹泻使大量的体液丢失→水和电解质含量锐减(尤其Na+、K+)，酸碱平衡紊乱 机械性肠道准备，可引起腹部绞痛、恶心、呕吐，后者还可引起水样泻和一过性的pH、镁、钙、钾的下降 →液体负平衡、低血容量 术前根据血气生化结果，纠正体液、电解质、酸碱失衡 术前补液种类可首选晶体溶液
术前失血评估
消化道的肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张的病人，往往因大出血而需要手术。这类病人因伴随胃肠消化液的丢失，可能存在血液浓缩，导致血红蛋白、红细胞比容等指标假性正常 麻醉前应及时纠正贫血和低蛋白血症，补充血容量，维护与改善肝、肾、心、肺等重要器官的功能
心血管和呼吸系统并存症
缺血性心脏病及心力衰竭会大大增加手术风险 应进行心电图、心脏彩超、运动负荷试验等了解心脏病变，争取控制在最佳状态再行手术 腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人，术前常合并胸、腹腔感染，引起呼吸功能障碍；老年病人还可能并存支气管炎、慢阻肺等疾病 术前应行胸片检查，必要时进行肺功能、痰液检查，力争在允许的时间内将呼吸功能调至最佳
椎管内麻醉及术后镇痛
行腹部外科大手术需要联合应用椎管内麻醉的病人，术前应排除区域麻醉的禁忌证 考虑行术后镇痛的病人，术前应被告知镇痛方式及风险，并签署镇痛治疗同意书
第二节 常用的麻醉方法
患者和手术特点
腹、盆腔手术病人具有年龄范围广，病情轻重不一，及并存疾病不同等特点 对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况、重要器官损害程度、手术部位和时间长短、麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑
局部麻醉
包括局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉等 适用范围：下腹部的中小手术如疝修补术、痔、瘘切除术 特点：安全，对机体生理影响小 缺点：肌松不满意，术野显露差，内脏牵拉反射剧烈 常用局麻药 0.25%～1%利多卡因 0.25%～0.5%左旋布比卡因 0.25%～0.5%罗哌卡因 应注意各局麻药的安全使用剂量
椎管内麻醉
蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 适用于下腹、肛门及会阴手术 特点：起效快、阻滞完善、肌松效果好，应用细穿刺针（G25或G27），可使术后头痛并发症明显减少 局麻药：0.5%～0.75%布比卡因，应注意各局麻药的腰麻安全使用剂量（单次腰麻布比卡因的剂量为9～15mg） 连续腰麻阻滞：具有单次腰麻的优点，可控性强，可根据病情调节局麻药的剂量以及麻醉时间，但价格偏贵