第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 中山大学附属第一医院　　黄文起 重点难点 常见腹腔手术的麻醉处理 常见盆腔手术的麻醉处理 目 录 麻醉前评估及处理 常用的麻醉方法 常见腹、盆腔手术的麻醉处理 第一节 麻醉前评估及处理 麻醉前评估及处理 手术种类——以消化器官为主的胃、肠道、胆道、肝、脾、胰手术；女性生殖系统有关的腹、盆腔脏器手术 原则——安全、无痛、舒适及腹肌松弛，避免腹、盆腔神经反射等 急腹症对见——麻醉前往往无充分时间进行全面检查并作足够的准备工作 呕吐或返流误吸风险高 饱胃；创伤、疼痛和焦虑紧张→胃排空显著延迟 消化器官的胃液、血液、胆汁与肠内容物等可导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不张 胃管减压、抗酸药物抑制胃液分泌等 电解质及酸碱平衡紊乱 消化液大量存留在胃肠道内，呕吐、腹泻使大量的体液丢失→水和电解质含量锐减(尤其Na+、K+)，酸碱平衡紊乱 机械性肠道准备，可引起腹部绞痛、恶心、呕吐，后者还可引起水样泻和一过性的pH、镁、钙、钾的下降 →液体负平衡、低血容量 术前根据血气生化结果，纠正体液、电解质、酸碱失衡 术前补液种类可首选晶体溶液 术前失血评估 消化道的肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张的病人，往往因大出血而需要手术。这类病人因伴随胃肠消化液的丢失，可能存在血液浓缩，导致血红蛋白、红细胞比容等指标假性正常 麻醉前应及时纠正贫血和低蛋白血症，补充血容量，维护与改善肝、肾、心、肺等重要器官的功能 心血管和呼吸系统并存症 缺血性心脏病及心力衰竭会大大增加手术风险 应进行心电图、心脏彩超、运动负荷试验等了解心脏病变，争取控制在最佳状态再行手术 腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人，术前常合并胸、腹腔感染，引起呼吸功能障碍；老年病人还可能并存支气管炎、慢阻肺等疾病 术前应行胸片检查，必要时进行肺功能、痰液检查，力争在允许的时间内将呼吸功能调至最佳 椎管内麻醉及术后镇痛 行腹部外科大手术需要联合应用椎管内麻醉的病人，术前应排除区域麻醉的禁忌证 考虑行术后镇痛的病人，术前应被告知镇痛方式及风险，并签署镇痛治疗同意书 第二节 常用的麻醉方法 患者和手术特点 腹、盆腔手术病人具有年龄范围广，病情轻重不一，及并存疾病不同等特点 对麻醉方法与麻醉药物的选择，需根据病人全身状况、重要器官损害程度、手术部位和时间长短、麻醉设备条件以及麻醉医师技术的熟练程度作综合考虑 局部麻醉 包括局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉等 适用范围：下腹部的中小手术如疝修补术、痔、瘘切除术 特点：安全，对机体生理影响小 缺点：肌松不满意，术野显露差，内脏牵拉反射剧烈 常用局麻药 0.25%～1%利多卡因 0.25%～0.5%左旋布比卡因 0.25%～0.5%罗哌卡因 应注意各局麻药的安全使用剂量 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 适用于下腹、肛门及会阴手术 特点：起效快、阻滞完善、肌松效果好，应用细穿刺针（G25或G27），可使术后头痛并发症明显减少 局麻药：0.5%～0.75%布比卡因，应注意各局麻药的腰麻安全使用剂量（单次腰麻布比卡因的剂量为9～15mg） 连续腰麻阻滞：具有单次腰麻的优点，可控性强，可根据病情调节局麻药的剂量以及麻醉时间，但价格偏贵 椎管内麻醉 连续硬膜外阻滞 特点：痛觉阻滞完善，肌肉松弛满意，对呼吸、循环、肝、肾功能影响小，麻醉作用不受手术时间限制，并可用于术后硬膜外镇痛 局麻药浓度和容量影响麻醉效果 用药量：对每对脊神经节段而言，腰部多，胸部少，骶部用量最大，用药量随年龄增长而减少 腰硬联合麻醉 结合了腰麻和硬膜外阻滞的优点 全身麻醉 吸入全麻、全凭静脉全麻或静吸复合全身麻醉 优点：麻醉可控性强，围术期给氧充分 气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其适用于手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或有硬膜外阻滞禁忌证的病人 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理 胃肠手术麻醉 1.病人的特点与麻醉前准备 以溃疡和肿瘤多见，常伴便秘、呕吐、腹泻、便血、肠梗阻等消化系统功能紊乱，不少病人伴有贫血和营养不良 术前纠正严重贫血及低蛋白血症，尽可能使血红蛋白达l00g/L、血浆总蛋白达60g/L以上 适当补充水、电解质和调整酸碱平衡紊乱 了解术前应用抗生素的情况 胃肠手术麻醉 2.麻醉选择及处理原则 胃、十二指肠溃疡行常规胃大部切除术——全身麻醉 肠梗阻病人、结肠和直肠手术部分病例——硬膜外阻滞 痔、肛瘘、肛裂、直肠肛管周围脓肿等会阴部的手术——鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉（穿刺间隙为腰3～4） 复杂手术或病情较重病人——全身麻醉或全身麻醉联合硬膜外麻醉 术中监测及液体管理 胆道手术麻醉 1.病人的特点与麻醉前准备 单纯胆囊结石病人多半与常人无异 胆总管结石，尤其是反复炎性发作和有梗阻性黄疸的病人，常伴有不同程度的肝功能损害和血内胆红素、胆酸增多 术前应给予消炎、利胆、护肝、围术期适当给予利尿药 术前应补充维生素K和凝血因子(新鲜冰冻血浆或冷沉淀)，以促使凝血机制的恢复，减少术中失血和术后渗血 术前应给予足量的抗胆碱药阿托品，防治胆-心反射 胆道手术麻醉 1.病人的特点与麻醉前准备 胆囊、胆道疾病多伴感染，急性胆囊炎可影响冠状动脉血流，使心绞痛症状加重，急性胆囊炎与冠心病的症状易于混淆 胆道蛔虫症可能出现恶心、呕吐，甚至吐出蛔虫，一旦在全麻诱导或拔管时有蛔虫吐出，可有堵塞气道引起窒息的可能 胆囊、胆道疾病病人常有水、电解质、酸碱平衡紊乱等病理生理改变，术前应作全面纠正