作者 : 沈锋 单位 : 海军军医大学东方肝胆外科医院 第三十二章 腹部损伤 第一节 概论 第二节 常见内脏损伤的特征和处理 第三节 损伤控制性外科在腹部损伤中的应用 概 论 第一节 重点难点 腹部损伤的诊断及处理 腹部损伤的临床表现 腹部损伤的分类 外科学（第9版） 一、分 类 1.开放性损伤 2.闭合性损伤 腹部贯通伤 穿透伤 非穿透伤 （一）按与外界关系分类 （二）按脏器不同分类 1.实质性脏器损伤 2.空腔脏器损伤 贯通伤 盲管伤 （三）医源性损伤 由于穿刺、内镜、刮宫、腹部手术等诊疗措施导致的腹部损伤 外科学（第9版） 二、临床表现 外科学（第9版） 三、诊 断 4.进行必要的辅助检查：血常规、尿常规、血生化、淀粉酶及影像学检查 3.全面而有重点的体格检查：腹痛、浊音变化、肠蠕动、直肠指检 1.详细了解受伤史：受伤时间、受伤原因、伤后处理 2.重视观察基本生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温 （一）有无内脏损伤 （二）何种脏器受到损伤 外科学（第9版） 1.明确实质脏器还是空腔脏器受损 2.考虑具体脏器和损伤程度 三、诊 断 外科学（第9版） （三）是否有多发性损伤 1.腹内某脏器多处损伤 2.多个腹腔脏器受损伤 3.合并腹部以外的脏器损伤 三、诊 断 外科学（第9版） 诊断腹腔穿刺术的进针点 A-脐和髂前上棘连线中、外1/3交界处 B-经脐水平线与腋前线交点 1.辅助检查：诊断性腹腔穿刺和灌洗、X线、超声、CT、诊断性腹腔镜等 （四）诊断困难怎么办 诊断性腹腔灌洗 诊断性腹腔穿刺 三、诊 断 外科学（第9版） （四）诊断困难怎么办 2.严密观察内容及注意事项 （1）生命体征、腹部体征、实验室检查等 （2）观察时禁用止痛剂，禁食、水 （3）观察时注意急救处理 三、诊 断 外科学（第9版） 三、诊 断 （四）诊断困难怎么办 3.剖腹探查 剖腹探查：脾破裂 4.腹腔镜探查 腹腔镜探查 外科学（第9版） 1.首先处理威胁生命最大的损伤：如气道梗阻、心包填塞、开放性或张力性气胸、进展迅速的颅脑外伤等 2. 控制明显的外出血 3.处理脏器损伤：先实质脏器后空腔脏器 四、处 理 常见内脏损伤的特征和处理 第二节 重点难点 肝脏、脾脏、胰腺损伤的诊断及处理原则 胃肠道损伤的诊断及处理原则 腹膜后血肿的诊断及处理原则 一、脾损伤 二、肝损伤 三、胰腺损伤 四、胃和十二指肠损伤 五、小肠损伤 六、结肠损伤 七、直肠损伤 八、腹膜后血肿 外科学（第9版） （一）特点 1.腹部损伤中最常见，可达40%～50% 2.慢性病理改变（如有血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾更易破裂 一、脾损伤 脾损伤 外科学（第9版） （二）诊断 1.受伤史：特别是左上腹的受伤和左下肋的骨折情况 2.腹痛：起于左上腹，以左上腹最明显 3.失血、低血容量表现，甚至休克 4.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等 剖腹探查：脾破裂 一、脾损伤 1.保守治疗 外科学（第9版） （三）处理 （1）血流动力学稳定，脾破裂局限，可试行保守治疗 （2）病例选择得当，保守治疗小儿成功率高于成人 （3）主要措施：绝对卧床休息至少1周，禁食，胃肠减压、补液、止血等 （4）严密观察，病情进展无法保守及时外科手术处理 一、脾损伤 外科学（第9版） （三）处理 2.外科手术治疗 （1）出血量大者：边抗休克，边紧急手术，血液回输 （2）保命第一，保脾第二，在条件允许的情况下尽量保留脾脏或脾组织 （3）保脾手术方式： 生物胶粘合、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等 （4）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情严重者需行脾切除术 一、脾损伤 外科学（第9版） （一）特点 1.右肝破裂较左肝多 2.腹腔内出血，甚至失血性休克 3.同时可能伴有胆道损伤 术中探查发现肝右叶破裂 二、肝损伤 外科学（第9版） （二）诊断 1.受伤史：特别是右上腹部的受伤和右下肋的骨折情况 2.失血表现，甚至休克 3.伴胆道损伤时，腹痛、腹膜刺激征更为明显 4.血液可通过受损胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血 5.检查：血常规、超声、CT、腹腔诊断性穿刺等 肝右叶破裂 二、肝损伤 外科学（第9版） （三）处理 1.非手术治疗 轻度肝实质裂伤、血流动力学稳定、经补充血容量保持稳定的伤员，可在严密观察下进行保守治疗 二、肝损伤 2.手术治疗 （1）基本要求：确切止血、彻底清创、消除胆汁溢漏、处理其他脏器损伤和建立通畅引流 （2）手术方式：暂时控制出血（Pringle法）、清创缝合、肝动脉结扎、肝切除、纱布填塞 法等 外科学（第9版） （一）特点 1.在腹部损伤中因位于深部，少见，约占1%～2% 2.损伤常位于颈、体部 3.损伤后易并发胰漏或胰瘘 4.死亡率高达20%左右 三、胰腺损伤 外科学（第9版） （二）临床表现及诊断 1.有较明显腹膜刺激征 2.易并发胰漏或胰瘘 3.体液淀粉酶升高有一定参考价值 4.影像学检查提示胰周积液 三、胰腺损伤 外科学（第9版） （三）处理 1.原则 （1）高度怀疑或诊断为胰腺损伤、有明显腹膜刺激征者，应立即手术 （2）因腹部损伤行剖腹探查，怀疑胰腺受损可能是，应探查胰腺 三、胰腺损伤