第十章 其他 作者 : 盛吉芳 单位 : 浙江大学 第六节 感染性发热的诊断思维 一、定义 二、发热特点 三、伴随症状 四、辅助检查 五、感染性发热的诊断 定 义 一 感染性发热（infective? fever） 是由病原体感染引起的发热，但并非所有发热都是感染性疾病所致 面对发热患者我们首先要区分是生理性发热还是病理性发热 针对病理性发热，还需要进一步辨别是感染性发热还是非感染性发热 传染病学（第9版） 一、定义 传染病学（第9版） 必要时需要反复重复上述诊断步骤，寻找新的线索。 发 热 特 点 二 （1）稽留热 ：肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒 （2）弛张热 ：败血症、局部脓肿、感染性心内膜炎、粟粒性肺结核 （3）间歇热 ：疟疾、腔道感染 （4）波状热 ：布氏杆菌感染 … … … 随着临床上抗菌药物、退热药物的普遍使用，典型的热型已经较少见到。 传染病学（第9版） 二、发热特点 1. 热型 2. 热程 急性发热、亚急性发热和慢性发热 多数感染性发热热程短，而结核、布氏杆菌、多数寄生虫病等热程中等 传染病学（第9版） 二、发热特点 发 热 伴 随 症 状 三 1. 判定感染部位 （1）胆道感染 ：恶心呕吐、肤黄眼黄尿黄 （2）呼吸系统 ：咳嗽咳痰、胸闷气促 （3）循环系统： 心慌心悸、水肿 （4）中枢神经系统：头晕、头痛、喷射性呕吐、耳鸣、眼睛胀痛、神智改变 （5）消化道症状 ：腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲改变 （6）泌尿系统 ：腰酸、胀痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿 传染病学（第9版） 三、伴随症状 2. 发热伴皮疹 传染病学（第9版） 三、伴随症状 辅 助 检 查 四 1. 常规性检查 血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能电解质、CRP、ESR、D-二聚体、体液培养（需氧瓶+厌氧瓶）、肺部CT、B超等检查 血培养双管双抽，每管采血量在10ml以上，必要时反复做血培养 痰培养、尿培养、粪便培养、胸腹水培养、脑脊液培养、骨髓培养、引流液培养等 传染病学（第9版） 四、辅助检查 2. 特殊性检查 传染病学（第9版） 四、辅助检查 感染性发热的诊断 五 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 定性：是否为感染性发热 定位：确定哪个部位的感染 定病原体：确定感染的具体病原体 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 感染性发热的分类 病程：急性发热、亚急性发热和慢性发热 热峰：低度发热、中度发热、高热和超高热 病因：细菌感染、病毒感染、支原体感染、衣原体感染、寄生虫感染 感染部位：细胞内感染、细胞外感染 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 （一）细胞内感染 细胞内感染常见的病原体包括病毒、立克次体、支原体、衣原体和部分细菌和部分寄生虫等。细胞内感染患者白细胞、CRP、ESR等常见的炎症指标升高并不明显，难与非感染性发热疾病鉴别，但白介素-8、前降钙素等炎性指标有助于与非感染性发热疾病鉴别 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 （一）细胞内感染 1. 病毒感染引起的发热 病毒感染引起的发热多呈急性起病，有自限性，热程2周左右。乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒等部分DNA病毒和反转录病毒可隐匿感染，慢性起病，表现为反复发热，迁延不愈或机会性感染 不同病毒易嗜性不一样，表现不同系统症状 常规炎症指标可以正常或轻度升高，淋巴细胞可升高 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 （一）细胞内感染 2. 胞内菌感染引起的发热 常见细胞内感染的细菌包括结核分枝杆菌、布氏杆菌、沙门菌等，其感染机体后病原菌进入淋巴细胞、单核巨噬细胞等细胞内增殖引起相应疾病，临床表现为稽留高热、弛张热或不规则发热，血常规多白细胞正常，嗜酸性粒细胞多降低，淋巴细胞可升高，CRP和血沉轻度升高。 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 （一）细胞内感染 3. 立克次体感染引起的发热 独特的流行病学史：节肢动物叮咬史 多为稽留热和弛张热，呈自限性 贝纳科斯塔引起的Q热可以表现为慢性发热，病程可持续数月，常见于免疫力低下人群，可并发多脏器功能不全 血检结果提示多伴有血小板减少 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 （一）细胞内感染 4. 支原体感染引起发热 肺炎支原体、溶脲脲原体和人型支原体 肺炎支原体主要引起间质性肺炎和支气管肺炎，主要症状为干咳，少痰 溶脲脲原体和人型支原体主要引起泌尿系统的感染，主要症状为尿频、尿急 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 （一）细胞内感染 5. 寄生虫感染引起的发热 临床较为常见的细胞内感染的寄生虫包括疟原虫、弓形虫等，其中疟原虫既有细胞内感染阶段，又有细胞外感染阶段，而弓形虫为专性细胞内寄生 传染病学（第9版） 五、感染性发热的诊断 （二）细胞外感染 细胞外的感染主要包括大部分细菌、真菌、部分寄生虫感染等 局部感染引起的感染性发热：感染性心内膜炎，腹腔、心包、盆腔、胆道、尿道等腔道感染，中枢神经系统感染和骨与关节等部位感染