作者 : 杨晓燕、母得志 单位 : 四川大学 第六章 新生儿与新生儿疾病 新生儿窒息 第四节 重点难点 新生儿窒息的定义及诊断 新生儿复苏流程 新生儿窒息的病理生理过程 儿科学（第9版） 定 义 新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸而导致低氧血症、高碳酸血症及全身多脏器损伤 其本质是缺氧，凡是影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息 儿科学（第9版） 病 因 孕母慢性或严重疾病，如心、肺功能不全，严重贫血、糖尿病、高血压等 妊娠并发症：妊娠期高血压疾病等 孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄≥35岁或<16岁以及多胎妊娠等 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等 头盆不称、宫缩乏力、臀位、使用产钳、胎头吸引，产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用等 早产儿或巨大儿 先天性畸形：如食管闭锁、喉蹼、肺发育不良、先天性心脏病等 宫内感染 呼吸道阻塞：羊水或胎粪吸入等 儿科学（第9版） 病理生理 窒息时呼吸、循环功能由胎儿向新生儿转变受阻 正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变 胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力下降、体循环阻力增加 动脉导管和卵圆孔功能性关闭 窒息时 自主呼吸不能建立 表面活性物质产生减少、活性下降 胎儿循环开放 持续性肺动脉高压 窒息 缺氧/酸中毒 肺泡不能扩张 肺液不能清除 肺血管阻力增加 多器官功能损伤 儿科学（第9版） 病理生理 窒息时各器官缺血改变 脑、心和肾上腺血流量减少 无氧代谢 代谢性酸中毒加重 心肌功能受损、心率和动脉血压下降 器官血供减少、脏器受损 多器官功能损伤 窒息初期 低氧血症持续 缺氧/酸中毒→“潜水反射”（体内血液再分布使非重要生命器官血流量减少） 促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、肾素等分泌增加→心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，及外周血压轻度上升 保障重要脏器如心、脑血供 儿茶酚胺/胰高血糖素分泌 糖原耗竭 低血糖 窒息缺氧 儿科学（第9版） 病理生理 呼吸停止、心率减慢，此时肌张力存在，血压稍升高，伴发绀 窒息时呼吸改变 呼吸代偿性加深加快 若病因解除，原发性呼吸暂停经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸 继发性呼吸暂停需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡 临床上有时难以区分，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理 缺氧初期 → 缺氧未及时纠正 → 缺氧持续存在 几次深度喘息样呼吸 呼吸停止，此时肌张力消失，心率、血压和血氧饱和度持续下降 儿科学（第9版） 病理生理 PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒：缺氧后无氧代谢、气道阻塞 糖代谢紊乱：儿茶酚胺及高血糖素释放增加，早期使血糖正常或增高，继之糖原耗竭出现低血糖 高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力 低钠血症和低钙血症：心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙内流引起低钙血症 窒息时血液生化和代谢改变 儿科学（第9版） 临床表现 胎儿宫内窘迫 早期有胎动增加，胎心率≥160次/分 晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率<100次/分 羊水胎粪污染 儿科学（第9版） 临床表现 Apgar评分评估 儿科学（第9版） 临床表现 多器官受损症状 中枢神经系统：对缺氧最敏感 呼吸系统 心血管系统 泌尿系统 代谢方面：血糖、电解质等 消化系统 血液系统 儿科学（第9版） 诊断标准 目前我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统 Apgar评分8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息 1分钟评分反映窒息严重程度；5分钟评分反映了复苏的效果及有助于判断预后 但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿、存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时 儿科学（第9版） 诊断标准 新生儿窒息诊断和分度标准建议（2013版）（中国医师协会新生儿专业委员会） 有导致窒息的高危因素 出生时有严重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分；包括持续至出生后5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分或出生时Apgar评分不低、但至出生后5min降至≤7分者 脐动脉血气分析pH＜7.15 除外其他引起低Apgar评分的病因 以上第2~4条为必备指标，第1条为参考指标。 儿科学（第9版） 辅助检查 对宫内缺氧胎儿 通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度 胎头露出宫口时取头皮血行血气分析 生后检测 动脉血气 血糖、电解质 血尿素氮和肌酐等 儿科学（第9版） 治 疗 生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行 由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作 复苏方案： 儿科学（第9版） 治 疗 复苏方案：ABCDE A（airway）：清理呼吸道 B（breathing）：建立呼吸 C（circulation）：维持正常循环 D（drugs）：药物治疗 E（evaluation）：评估 需求依次减少 儿科学（第9版） 治 疗 关于评估：贯穿于复苏全过程 评估主要基于： 呼吸 心率 血氧饱和度