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贵州华电毕节热电有限公司
6·2外协人员高处坠落事故检讨
尊敬的陈总、姜总和各位领导：
我是贵州华电毕节热电有限公司总经理杨伟，2017年6月2日，河南省防腐保温有限公司在对我公司1号机锅炉施工脚手架搭设准备过程中，1名外协施工人员发生高处坠落死亡。事故的发生给死者家庭和亲人带来了巨大伤痛和无法弥补的损失，也给华电集团公司、乌江公司造成了严重的不良影响。
这次事故暴露出我们没有履行好安全管理工作职责，在安全管理存在薄弱环节和不容忽视的漏洞，在贯彻落实上级公司安全生产部署和要求方面上不仔细不全面，抓安全生产管理工作上做得不够深、不够实、不够细，各级安全生产责任落实不到位，对外协用工管理监督不到位，对八小时外工余时间施工疏于管理等。在此，我代表毕节公司向各位领导作深刻检讨，诚恳接受组织和各位领导的批评教育及帮助，接受组织的处理。
一、事故经过
2017年6月2日，毕节公司1号机组大修、2号机组正常运行。当日大修协调会要求河南防腐6月3日开展旋风分离器搭设工作备料，当晚19时10分左右，河南防腐现场施工队队长安某某安排张某（死者）和武某某（施工安全员）去1号锅炉A侧水平烟道里将照明灯由炉膛方向移至旋风分离器方向，为旋风分离器检修搭设脚手架作准备工作。张某和武某某二人乘1号锅炉电梯到达6层，经过4号皮带层到达炉膛出口水平烟道人孔，张某提前单独进入炉膛水平烟道，武某某进入到水平烟道里时，未发现张某。武某某立即报告其现场负责人夏某某，夏某某立刻赶到回料器洞口，发现张某跌落躺在里面，立即拨打120，然后开始组织人员把张某从回料器里面搬运出来，40分钟后救护车到达现场，经现场抢救，判定已死亡。
二、反思和剖析存在的问题
事故发生后，我们进行了深刻反思和剖析，充分认识到我们在安全生产管理上不到位，安全生产责任制落实不到位，现场安全生产监管不到位，吸取事故教训不深刻，教育培训不足等等诸多问题。
对抓好安全生产是第一责任和要务认识不够。毕节公司之所以发生事故，是我们在思想上对安全生产极端重要性认识不到位、重视不够，未能充分理解安全生产与经济发展、社会发展的关系，从而造成解决安全生产的重要问题时举措不实际，措施不力。对公司安全生产的严峻形势判断不准确，安全生产“如履薄冰，如临深渊”意识不强，安全生产这根弦没有绷紧，产生了麻痹、松懈思想，造成安全生产监督存在管理不到位、把关不严、检查不实、标准不高、整改不力情况。
贯彻执行安全生产责任制落实不到位。安全生产责任制没有真正落到实处，安全生产的责任不清晰、制度不严格、工作不落实，安全管理工作没有做到“高、严、细、实”，各级安全管理失之于软、失之于宽，失之于松。各级管理人员不尽职履责、责任不落实等问题未能采取有效措施及时追责问责，安全生产责任制层层衰减严重，制度执行不力。安全生产主体责任落实不力，督查工作做得不细致、不全面、未能全面掌握生产现场安全状态。
（三）吸取事故教训不深刻。近年来集团公司系统内多次发生外协用工人员的人身事故，我们虽然进行学习和安排，但是没有做到管理纵深，对事故多发作业点的敏感性不足，未对重点区域、重点岗位、重要环节、重点人员严格管控，对高空作业等事故多发区、危险作业区未能进行深入督查指导，对安全隐患整改防范措施落实未到位。没有真正从各类事故中深刻吸取教训，事故分析未能做到举一反三查找问题，事故教训学习流于形式，未能运用事故教训推动和改进工作，进而导致风险发展为隐患，隐患发展为事故。
（四）对外协用工缺乏有效监管。在外协用工的安全管理上认识不足，监管不严，没有按照“同等对待、同等要求、同等考核”的要求管理外协用工。对外协用工安全工作缺乏对现场作业情况进行有效督查，没能有效督促外协用工单位加强内部安全管理，存在对外协用工单位现场管理不实、效果不佳，监管失控。对外协队伍的管理情况掌握不足、管控不