云南安楚高速公路 模板安装检查表 承包单位：西南交通建设工程总公司 起止桩号：K38+000~K48+000 合 同 号：02 表号：隐检表10 监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司 编号：QL4-YA1-1 11+24+11m跨线桥 （宽50cm预制板1-10片） 里程桩号 项次 K43+752 工程名称及部位 检查日期 2003年11月10日 检 查 项 目 规定值台允许偏差 检查方法和频率 检 查 结 果 基 础 ±15 ±8 轴线偏位 (mm) 桩、墙 梁 用经纬仪检查，梁纵向检查 2点，其 他纵、横各检查 2点1 2±10 ±10 ±15 ±10 ±10 +2，-5 +5，-0 ±30 ±203 -9，+2，-8，-7 墩 台 基 础 模板标高 (mm) 桩、墙、梁 墩 台 用水准仪检查 装配式构件支承面 上部结构 基 础 +2，-3，-2，-2 +4，+4，+5，+4，+4，+2 内部尺寸 (mm)3 4 用尺量长、宽、高各 2点 墩 台 平整度 (mm) 表面平整 相邻板表面高差 预埋件中心线位置 用2m直尺检查2点 2，11用尺量，每接缝检查 2点 0，1，0，1 预埋件、3 5 预留孔 预留孔中心线位置 10 用尺量，每孔抽查 30% (mm) 预留孔截面内部尺寸 +10，-0 外观要求：⑴模内干净、无 外观实际：模内干净，无杂物，拼装严密 监理意见： 杂物，拼装严密，无漏浆缝隙； ，无漏浆缝隙，支撑稳定，木楔牢固。 ⑵支撑稳定，木楔牢固。 承包人检查意见： 检查人签字： 年 月 日 现场监理工程师签字： 年 月 日 承包单位技术负责人签字： 专业监理工程师签字： 云南安楚高速公路 模板安装检查表 承包单位：西南交通建设工程总公司 起止桩号：K38+000~K48+000 合 同 号：02 表号：隐检表10 监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司 编号：QL4-YA1-1 11+24+11m跨线桥 （宽50cm预制板11-20片） 里程桩号 项次 K43+752 工程名称及部位 检查日期 2003年11月11日 检 查 项 目 规定值台允许偏差 检查方法和频率 检 查 结 果 基 础 ±15 轴线偏位 (mm) 桩、墙 梁 ±8 ±10 ±10 ±15 ±10 ±10 +2，-5 +5，-0 ±30 ±203 用经纬仪检查，梁纵向检查 2点，其 他纵、横各检查 2点1 2+6，-8，-5，-8 墩 台 基 础 模板标高 (mm) 桩、墙、梁 墩 台 用水准仪检查 装配式构件支承面 上部结构 基 础 -5，-2，+2，-1 +3，0，+4，+2，+1，+1 内部尺寸 (mm)3 4 用尺量长、宽、高各 2点 墩 台 平整度 (mm) 表面平整 相邻板表面高差 预埋件中心线位置 用2m直尺检查2点 1，21用尺量，每接缝检查 2点 1，0，1，0 预埋件、3 5 预留孔 预留孔中心线位置 10 用尺量，每孔抽查 30% (mm) 预留孔截面内部尺寸 +10，-0 外观要求：⑴模内干净、无 外观实际：模内干净，无杂物，拼装严密 监理意见： 杂物，拼装严密，无漏浆缝隙； ，无漏浆缝隙，支撑稳定，木楔牢固。 ⑵支撑稳定，木楔牢固。 承包人检查意见： 检查人签字： 年 月 日 现场监理工程师签字： 年 月 日 承包单位技术负责人签字： 专业监理工程师签字： 云南安楚高速公路 模板安装检查表 承包单位：西南交通建设工程总公司 起止桩号：K38+000~K48+000 合 同 号：02 表号：隐检表10 监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司 编号：QL4-YA1-1 11+24+11m跨线桥 （宽50cm预制板21-30片） 里程桩号 项次 K43+752 工程名称及部位 检查日期 2003年11月12日 检 查 项 目 规定值台允许偏差 检查方法和频率 检 查 结 果 基