监A—05 建 筑 材 料 报 审 表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
下列材料经自检试验，符合技术规范及设计要求，报请验证并准予进场使用：
附件：1、材料出厂合格证书 2、材料自检试验报告
项目负责人： 施工单位： 日期：
材 料 名 称
材料来源、产地
用 途
材 料 规 格
本 批 材 料 数 量

施工单位的试验
试 样 来 源
取样地点、日期
试 验 日 期、
制 作 人
试 验 结 果
材料监理工程师意见
（附审查报告）
或抽样试验结果
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
材料监理工程师： 总监理工程师： 日期：
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设委员会制