四川省成自泸赤高速公路成都至眉山（仁寿）段工程项目
隧道仰拱底(隧底)混凝土拆模后检查记录表
承包单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
隧道记录表25
合同段
工程名称
围岩类别：
桩号或部位
检查日期

0：仰拱或充填或隧底之中心
左边
右边
 点位
里 程
102
标高(m)
误差
cm
标高(m)
误差
cm
标高(m)
误差
cm
设计
实测
设计
实测
设计
实测误差的对标检查处理：
混凝土表面：
其他：
检查
结果
检查
质检负责人
监理
意见
签字： 年 月 日