靖边～安塞高速公路（榆林段） 隧道模筑混凝土拆模后检查表 隧道表24 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 检查项目 规定值或允许偏差 设计值 实测值 合格率（%） 备注 衬砌厚度(cm) 不小于设计 拱顶标高(cm) 不小于设计 超拱线处净宽(cm) 左侧 不小于设计 右侧 不小于设计 管沟顶面处净宽(cm) 左侧 不小于设计 右侧 不小于设计 蜂窝麻面 面积 不超过0.5% 深度(mm) ≯1 模板接头、接疑错台(mm) ±1 砼表面平整度(mm) 2 排水管间距(cm) 符合设计 检查结果： 监理工程师 签名： 年 月 日