XXXXX员工商业保险服务宣导 XXXXX保险有限公司 2010 基本保障介绍 2016 员工商业保险简介 客服、理赔介绍 注意事项 保险服务 注：本课件有效期同保险期限，如有纰漏以合同协议为准。 保险服务简介 专业 简单 快捷 多层级服务渠道 保险项目查询、咨询 登录华润保： www.XXXXX 使用企业员工认证注册为会员，即可查询到个人团体保障项目。 技术支持热线：400-00000000 微信客服公众号：XXXXX（扫描二维码） 基本保障介绍 2016 员工商业保险简介 客服、理赔介绍 注意事项 保障方案： 险种介绍 保障人群：正式在岗职工及其家属（连带被保险人为20－75周岁能正常工作和生活的主被保险人的配偶、父母以及出生满30天以上子女，婴儿出生需满30天并已健康出院）。 门/急诊医疗 住院津贴 重大疾病 疾病身故 意外伤残 住院医疗 意外身故 交通工具保险 员工保险方案 基本保障介绍-家属保险方案 基本保障介绍-重大疾病种类 基本保障介绍-就诊注意点 医疗保险在就诊时需注意： 1.公立医保定点医院就诊（建议二级及二级以上） 2.建议持卡就诊 （无论医保卡个人账户是否有余额） 除外医院/除外医院区域：外宾病区、特需门诊、特诊病区、特诊病房和高干病房或其同类病区及病房，康复医院、联合诊所、非医保定点的民办医院、私人诊所、按摩医院、医院挂床等相关费用。 基本保障介绍 2016 员工商业保险简介 客服、理赔介绍 注意事项 客服人员联络 注：XXXX 理赔报销流程介绍-理赔服务方式及频率 服务方式： 各大区/项目的人力资源部定期通知员工，统一安排客服人员前往指定地点进行保险咨询、收取理赔资料。 邮寄服务：可直接邮寄至保险公司 ： 地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXXXX 公司名称：XXXXXX养老保险股份有限公司江苏分公司 联系人：陈XXXX 联系电话：010-XXXXX 远程自助理赔： 员工扫码下载理赔自助软件，在手机端完成理赔。（500元以下理赔案件，免提交任何资料。 500元以上案件手机端仍然可受理，但是需提交医疗票据原件后进行赔付。） 理赔报销流程介绍-理赔申请书模板 理赔报销流程介绍-发票示例 报销部分：个人帐户支付+个人支付金额统筹支付及全额自费不属于医疗理赔范围（其它未说明的以协议为准） 理赔报销流程介绍-理赔流程 持医保卡前往指定医院就医 递交理赔材料 等待保险公司反馈 申请审核通过 材料遗漏补全 申请不符要求 15个工作日内转账 补充材料后重新提交 拒赔，退还材料 情况1 情况2 情况3 理赔报销流程介绍-传统模式 优势：现场沟通，一次通知，快速赔付，及时获知 理赔报销流程介绍-自助理赔 自助理赔APP下载： 自助理赔申请： 理赔报销流程介绍-投诉途径 （1） XXXX专项投诉热线：我公司向员工提供全国服务XXXXX投诉热线，投诉事项转交我公司专设部门专人处理； （2）理赔现场沟通会：我公司将不定期举办理赔现场沟通会，收集员工投诉意见，并根据投诉意见给出解决方案； （3）投诉争议处理：在接到投诉案件后由专人联系投诉人，具体了解投诉事项出提出解决方案。 （4）XXXX保险经纪热线：4008888888 基本保障介绍 2016 员工商业保险简介 客服、理赔介绍 注意事项 因下列情形之一，导致被保险人意外身故、伤残的及疾病身故、重大疾病的保险人不承担保险责任： 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车（机动车没有按时进行年检的情况除外）； 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染； 被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； 被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害； 被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动(事故发生在合规经营场所除外) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（经输血导致的除外）； 遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常； 除外责任 因下列情形之一，造成被保险人综合医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任： 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的； 精神病或精神分裂及其他先天性缺陷或疾病； 被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗； 皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗； 矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目； 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； 验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器； 弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷； 各种不孕不育症、性功能障碍； 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）； 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关； 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗； 被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外发生的医疗费用； 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用； 代配药、外配药； 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的。 除外责任