文本描述
1 中国石油重庆分公司
员工商业保险保险方案介绍主要内容 意外伤害保险
疾病住院、特病门诊补充医疗保险
门诊医疗保险
索赔资料及理赔流程
注意事项
服务人员意外伤害保险 保险对象:
在职员工:(含合同制员工、市场化员工)
保险项目及金额:
意外伤害保险 保险对象:
退休、内退人员
保险项目及金额:
意外伤害保险 举例:
某人意外伤害医疗费用7541.93元。自付额819.35元,超标额193.20元,医保认可费用6529.38元,医保统筹支付5281.96元,意外医疗赔付如下:
(1)、7541.93-819.35-193.2=6529.38
(2)、6529.38-5281.96=1247.42
(3)、(1247.42-100)×90%=1032.68元疾病住院、特病门诊补充医疗保险 保险对象:
在职员工(含合同制员工、市场员工)、内退人员、离退休人员
保险范围及金额:被保险人因疾病住院、特殊疾病门诊在医保报销后,应由被保险人个人支付的医疗费用,在一个保险年度内,本公司按照约定在保险金额20000元内给付保险金 。
疾病住院、特病门诊补充医疗保险 赔付方式:
1、疾病住院补充医疗:被保险人因疾病在当地社会医疗保险机构指定的医院住院发生的住院费用,本公司对医保统筹支付部分按50%比例以下列方式赔付住院医疗保险金:
(1)住院医疗费用在5000元以内(含5000元)的,给付的补充医疗保险金与医保统筹支付的费用之和,最高不超过被保险人实际发生住院医疗费用的90%;
(2)住院医疗费用在5000元以上-10000元以内(含10000元)的,给付的补充医疗保险金与医保统筹支付的费用之和,最高不超过被保险人实际发生住院医疗费用的92%;
(3)住院医疗费用在10000元以上的,给付的补充医疗保险金与医保统筹支付的费用之和,最高不超过被保险人实际发生住院医疗费用的95%。
疾病住院、特病门诊补充医疗保险 举例:
某人疾病住院发生医疗费用4657.67元,医保统筹支付2479.58元,补偿医疗赔付如下:
(1)、 2479.58×50%=1239.79元
(2)、(1239.79+2479.58)< 4657.67×90%
(3)、实际补偿1239.79元
疾病住院、特病门诊补充医疗保险 举例:
某人疾病住院发生医疗费用1500元,医保统筹支付1098.20元,补偿医疗赔付如下:
(1)、 1098.20×50%=549.10元,
(2)、(549.10+1098.20) 1500×90%,
(3)、实际补偿1500×90%-1098.20=251.80元疾病住院、特病门诊补充医疗保险 举例:
某人疾病住院发生医疗费用6521.30元,医保统筹支付4789.04元,补偿医疗赔付如下:
(1)、4789.04×50%=2394.52元
(2)、(2394.52+4789.04) 6521.30×92%
(3)、实际补偿6521.30×90%-4789.04=1210.56元疾病住院、特病门诊补充医疗保险 举例:
某人疾病住院发生费用14951.76元,医保统筹支付10989.06元,补偿医疗赔付如下:
(1)、10989.06×50%=5494.53元
(2)、(5494.53+10989.06) 14951.76×95%
(3)、实际补偿14951.76×95%-10989.06=3215.11元疾病住院、特病门诊补充医疗保险 赔付方式:
1、特殊疾病门诊补充医疗:被保险人因特殊疾病在当地社会医疗保险机构指定的医院就诊支出特殊疾病门诊医疗费用,本公司在每次扣除医保统筹支付金额并绝对免赔200元后,按80%比例在保险金额内赔付医疗保险金;对于按特殊疾病种类分不同档次并对该档特殊疾病确定了最高支付限额的基本医疗统筹地区,本公司先扣除医保统筹支付金额,再对发生的特殊疾病门诊医疗费用每次扣除绝对免赔200元后按50%在保险金额范围内给付医疗保险金。特殊疾病门诊每次即是指同一天因特殊疾病诊治所支出的医疗费用之和计为一次。
疾病住院、特病门诊补充医疗保险 举例:某人特病门诊医疗费用如下:
(1)7月9日发生特病门诊费用389元,医保统筹支付280.08元,补偿医疗赔付:389-280.08 < 200,实际赔付0元,
(2)8月8日发生特病门诊费用964元。超标额45元,医保统筹支付661.68元,补偿医疗赔付:(964-45-661.68-200)×80%=45.86
(3)9月8日发生特病门诊费用923元,无自费额、超标额,医保统筹支付664.56元,补偿医疗赔付(923-664.56-200)×80%=46.75元
(4)总计赔付:(1)+(2)+(3)=0+45.86+46.75=92.61元 。。。以上简介无排版格式,详细内容请下载查看