GD41201建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书 监督编号: 单位(子单位)工程名称: 工程地点: 总承包施工单位: 项目负责人: 安全员: 广东省建设厅制 GD412 0 1 工 程 概 况 地上 底下 层 层 工程名称 统表 工程地点 结构层数 建筑面积 工程造价 姓 名 施工单位 项目负责人 建设单位 安全生产 考核合格证号 姓 名 施 工 总包单位 安全员 安全生产 考核合格证号 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 施 工 分包单位 开工日期 竣工日期 年 月 日 年 月 日 监理单位 其中文明 施工得分 其中文明 施工得分 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分1 234 年 月 日 年 月 日 年 月 日5 67 8 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施 工 单 位 自 评 年 月 日 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 竣工自评意见: (公章) 法定代表人签名: 年 月 日 事 故 类 别 伤亡人数 发生时间、简要经过和主要责任 事 故 情 况 故 情 况 事 故 等 级 经济损失 GD412 0 1 备注 检查 其中文明 得分 施工得分 评价 等级 序号 检查日期 形象进度 监 1 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 理2 单3 位 各4 阶5 段 评 6 价7 记 年 月 日 年 月 日8 录 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监 理 单 位 评 价 意 见 见 专业监理工程师: 总监理工程师: (公章) 年 月 日 GD412 0 1 安 监 站 竣 工 评 价 结 论 (公章) 监督员: 监督组负责人: 站负责人签名: 年 月 日