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医保DRG/DIP对商业健康险的影响
每个人必须了解的医保新政 2
热搜#上海一胸外科医生回应李佳琦争议言论#
资料来源：https://www.163/dy/article/IF8V46JR05563I5D.html
医保DRG是什么？
费用怎么就超标了？何为标准？
超标了不是患者补，让医生补？ 3
国家医保局公布了DRGs 付费国家试点三十城市名单。 2021年3月
国家医保局指出30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。
国家医保局关于印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》
到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；
到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。 2021年11月
医保新政与每个人就医息息相关
资料来源：http://www.nhsa.gov/art/2021/11/26/art_37_7406.html 2020年10月
国家医保局开始在全国推广实施DIP，试点覆盖了71个城市 2019年5月
https://www.163/dy/article/IOM5P3UB0553Q1S1.html 4
DRG/DIP是什么？ 1
DRG产生的影响 3
为什么要DRG改革？ 2
商业健康险的思考 4
目 录 5
医保DRG/DIP是什么？01 6
d1e38788efee4493b732fdcb0776a2b7.pdf (www.gov)
定义
Diagnosis Related Groups, DRG
疾病诊断相关组
Diagnosis-Intervention Packet，DIP
病种分值付费
医保与医院的支付制度/支付方式
DRG是指：根据患者疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症等因素，强调以临床诊断为主，将临床特征与医疗资料消耗相近的患者分入同一DRG组（618组），以组为单位打包确定医保支付标准。
DIP是指：按照“疾病诊断+治疗方式”的归类标准划分DIP病种（11553组），强调以大数据为主，根据医疗费用历史数据确定分值；然后计算病种分值单价，进而确定每一个DIP病种的医保支付标准。
适用范围
DRG/DIP结算目前暂仅应用于参保人在付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用。
https://zhuanlan.zhihu/p/369525072?utm_id=0
https://baijiahao.baidu/s?id=1773752279531457326&wfr=spider&for=pc 7
核心变化在于控费前置管理 8
医保基金DRG应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属DRG组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕 9
数据来源：【天风证券】医药生物行业医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析 10
为什么要DRG改革？02 11
中国社科院2021年预测基本医保基金2026年将出现当年结存=0
数据来源：《人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析》 2021年，全国基本医保基金（含生育保险）收入2.88万亿元，支出2.4万亿元。总体上看，全国医保基金收支平衡，略有结余，支出端增速明显快于收入端增速。 2026年，【预计】医保当年的收入覆盖不了当年的支出 2035年，【预计】医保历史结余清零 12
老龄化+少子化
医保
压力大01
医疗保健需求大0203
医疗通胀
三医问题04