二级综合医院评审细则解读（护理部分）
概 述
护理管理与质量持续改进 第五章 共五节 30条 核心条款 1条 —优质护理服务
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
一、确立护理管理组织体系
5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期（每季度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。
5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（护理部-护士长）护理管理。 【Ｂ】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。 【Ａ】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。 【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况有监督检查 【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】 1．建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案(定期考核档案)。 【Ｂ】符合“C”，并 1．有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【Ａ】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。