作者 : 汪建平 单位 : 中山大学附属第六医院 第三十七章 结、直肠与肛管疾病 第一节 解剖生理概要 第二节 结、直肠及肛管检查方法 第三节 乙状结肠扭转 第四节 溃疡性结肠炎的外科治疗 第五节 肠息肉及肠息肉病 第六节 结肠癌 第七节 直肠癌 第八节 直肠肛管先天性疾病 第九节 肛裂 第十节 直肠肛管周围脓肿 第十一节 肛瘘 第十二节 痔 第十三节 直肠脱垂 第十四节 便秘的外科治疗 解剖生理概要 第一节 重点难点 1. 结肠的辨认方法 2. 齿状线上下结构的不同 3. 直肠的毗邻关系 结直肠血管及淋巴回流 直肠肛管环的组成 外科学（第9版） 一、结、直肠与肛管解剖 成人结肠全长平均约150cm（120～200cm）。包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带 （一）结肠 结肠解剖标志 外科学（第9版） （一）结肠 一、结、直肠与肛管解剖 外科学（第9版） （一）结肠 一、结、直肠与肛管解剖 结肠组织学结构 外科学（第9版） （二）直肠 一、结、直肠与肛管解剖 长约12～15cm 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段（齿状线上15cm、10cm、5cm） 解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线 直肠解剖结构 外科学（第9版） （二）直肠 一、结、直肠与肛管解剖 侧面观 直肠的位置 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 后有骶骨 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管 比邻关系 直肠的位置 外科学（第9版） （二）直肠 一、结、直肠与肛管解剖 直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、行成半圈1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈 直肠系膜 外科学（第9版） （二）直肠 一、结、直肠与肛管解剖 全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标准 外科学（第9版） （二）直肠 一、结、直肠与肛管解剖 直肠切除 外科学（第9版） （二）直肠 一、结、直肠与肛管解剖 肛垫 位于直肠末端，在齿状线上1.5cm宽的环形海绵状组织带，是诱发排便的感觉中心。现在认为，肛垫松弛下移是痔形成的基础 外科学（第9版） （三）肛管 一、结、直肠与肛管解剖 外科学肛管 解剖学肛管 解剖学肛管1.5～2cm 外科学肛管3～4cm 肛管 外科学（第9版） （三）肛管 一、结、直肠与肛管解剖 齿状线 是直肠与肛管的交界线 齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志 齿状线 外科学（第9版） （三）肛管 一、结、直肠与肛管解剖 齿状线的临床意义 外科学（第9版） （四）直肠肛管肌 一、结、直肠与肛管解剖 随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌 不随意肌：肛门内括约肌 中间肌层：联合纵肌 肛管直肠环：有重要括约功能 切断可致肛门失禁 外科学（第9版） （五）直肠肛管周围间隙 一、结、直肠与肛管解剖 肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌下 坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙 肛管直肠周围间隙（盆腔冠状面） 外科学（第9版） （六）结肠的血管、淋巴管和神经 一、结、直肠与肛管解剖 结肠的动脉 外科学（第九版） （六）结肠的血管、淋巴管和神经 一、结、直肠与肛管解剖 结肠的静脉 外科学（第9版） （六）结肠的血管、淋巴管和神经 一、结、直肠与肛管解剖 结肠的淋巴 外科学（第9版） （七）直肠的血管、淋巴管和神经 一、结、直肠与肛管解剖 直肠的动脉 外科学（第9版） （七）直肠的血管、淋巴管和神经 一、结、直肠与肛管解剖 直肠上静脉丛 经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛 经髂静脉回流，位于齿状线下 直肠的静脉 外科学（第9版） （七）直肠的血管、淋巴管和神经 一、结、直肠与肛管解剖 上组 下组 向上 肠系膜下动脉旁淋巴结 两侧 直肠下动脉旁淋巴结→盆腔侧壁的髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结 腹股沟淋巴结→髂外淋巴结→髂内淋巴结 以齿线为界，分为上下两组 齿线 肛管直肠淋巴引流 外科学（第9版） 二、结、直肠肛管的生理功能 右半结肠 吸收为主，水分、无机盐、气体、少量糖 粪便呈液体、半液体 左半结肠 储存为主 粪便呈半固体、固体状 肛管直肠 控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位 结直肠粘膜、肛腺 分泌黏液 结、直肠及肛管检查方法 第二节 重点难点 直肠指检步骤及注意事项 常见检查体位 常见辅助检查方法 外科学（第9版） 一、常见检查体位 左侧卧位临床最常用 肛门检查的时钟定位法 外科学（第9版） 二、肛门视诊 观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱垂等 肛门视诊