靖边～安塞高速公路（榆林段） 隧道防、排水设施安装自检表 隧道表29 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期  检查范围K + ～K + 拱墙 仰拱 围岩类别： 土工布材质、规格及安设检查： PE500排水板材质、安设位置及安设情况： 1． 2． 3． 4． 5． 防水板材质、规格、安设情况： φ100排水管材质、规格、安设位置及安装情况： 1． 2． 3． 4． 5． 安设质量综合评价： 检查 结果 检查 技术主管 监理 意见 签字： 年 月 日