靖边～安塞高速公路（榆林段） 隧道检修道、电缆沟自检表 隧道表31 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期  项目 桩 左 右 号 侧 标高(m) 沟底 沟顶 设计 实测 高+低- 设计 实测 高+低- 左 右 左 右  项目 桩 左 右 号 侧 水平宽度 中线至沟外缘宽度(cm) 检查道宽度(cm) 设计 实测 宽+窄- 设计 实测 宽+窄- 左 右 左 右 钢筋混凝土盖板质量及安装检查： 沟身混凝土质量： 预埋件及预留孔洞： 检查 结果 检查 技术主管 监理 意见 签字： 年 月 日