建立中国商业健康保险补充目录 目录 1.需要建立商保目录的原因 2.国内医保目录的实践 ①基本医保药品目录 ②商保目录 ? ? ? 税优健康险 城市惠民保 其他商业健康险 3.国外药品目录的借鉴 ①德国药品目录的借鉴 ②美国药品目录的借鉴 4.建立商保目录的建议 商保目录将促进商保与医保有效衔接 特点广覆盖、保基本 特点药品零加成、品类受限 医保 医疗 现状 需求 基金压力较大 现状 需求 收入来自医保和患者 分担基金压力 增加有效支付方 推进医疗创新 形成多层次保障 现状 需求 个人负担较重 患者 需要形成多层次保障，并成为有效支付 分担个人支付 减轻经济负担 →商保与医保有效衔接，并形成规模 3 商保目录将有效解决商业健康险的痛点 痛点 解决方案 l产品 l建立商保目录 结构单一，同质化严重 设定与医保相衔接的商保目录，形成多重保障 l运营 专业化管理商保目录，每年进行调整 建立预授权等医疗管理手段，有效管控费用 收集商保目录的使用数据，推进精准定价 专业化水平低，运作成本高 l风控 手段滞后，智能化程度低 l定价 无有效数据，定价不准确 4 商保目录应该涵盖的内容 内容 必要性 l商业健康保险药品补充目录 商业健康保险支付药品费用的标准 可包含西药、中成药、中药饮片 l满足人群的个性化需求 满足不同经济条件人群的需求，如高端人群 满足不同健康需求人群的需求，如育龄女性、 慢病人群、儿童等 l商业健康保险诊疗项目补充目录 商业健康保险支付诊疗项目费用的标准 如包含特需/国际部医疗、齿科、生育、配镜 、疫苗、体检等高端服务 l形成多层次保障 衔接医保目录，形成多层次保障体系 对基本医保目录形成补充，明确支付范围 l商业健康保险医用材料补充目录 商业健康保险支付医用材料费用的标准 与诊疗项目补充目录相对应 l实现多方受益 维护药械+医疗+保险的生态链，促进创新 提升患者健康水平，减轻患者经济负担 5