用健康保险促进健康平等——对美国医保部门的分析 作者简介： 王向楠， 中国社会科学院金融研究所保险与社会保障研究室副研究员、中国社会 科学院保险与经济发展研究中心副主任。 一、引言 与保险原理和全球实践一致，美国的健康保险可分为两大类：公 共或社会健康保险和私人或商业健康保险。美国的社会健康保险 可以分为联邦雇员健康保险计划（FEHBP）、医疗保险制度 （Medicare）、医疗补助制度（Medicaid）、儿童健康保险制度 （CHIP）以及政府为个人和小型企业购买医疗保险提供的健康保 险市场。商业健康保险则可以分为挂钩医疗保健服务提供者的商 业医疗保险、不挂钩医疗保健服务提供者的商业医疗保险、商业 疾病保险、商业长期护理保险、牙科和眼科等健康保险。作为注 重利用市场机制的国家，美国的社会健康保险在运营中与商业保 险机构有全面和深度的合作。 在社会健康保险中，除联邦雇员健康保险计划（FEHBP）外，在联 邦层面是由美国医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）管理。因此， 在美国健康系统中，CMS是一个重要的角色。 由于美国社会不平等问题严重、医疗保健费用高昂等，CMS表示， 将促进美国居民的健康平等视为最重要的目标之一。CMS制定了 《健康平等框架2022—2032》（CMS，2022），承诺要促进所服 务的所有人——含各种族和少数族裔的人、残疾人、“LGBTQ+” 社区成员、英语能力有限的人、农村居民以及因持续贫困或不平 等而受到不利影响的人，消除医疗保健服务获取和质量以及健康 结果上的不平等，实现高水平的健康和福祉。近两年，CMS有时将 促进健康平等作为自己战略计划的第一支柱。CMS还表示，要推动 所合作的医疗保健服务提供者和健康保险公司将促进健康平等作 为首要任务。 本文第二部分到第六部分分别分析CMS促进健康的五项优先工作/ 关键领域中的一项。分析中，各个工作/领域中的具体内容，部分 是CMS已经主导或参与进行的活动，部分则是CMS对未来十年左 右的发展规划。虽然这些规划是“问题导向”的，也注重了“前 瞻性”，但是，缺乏量化的指标，能够做到何种程度还有待时间 去观察和研究。 本文希望对中国医疗及健康保险部门从自身情况和客观规律出发， 更好地实现价值追求、加强与其他部门的合作，有一定的辩证参 考价值。 二、收集和使用标准化数据 社会健康保险在日常运行中，会收集和使用居民个体层面的人口 统计和社会环境方面的数据。CMS希望做到全面、互操作性和标准 化，进而基于分析数据，利用质量改进和其他工具，推动所有人 获得平等的健康保险和医疗保健服务。 从医疗保健系统中收集人口统计和语言的数据是改善居民健康的 基础工作（Bhallaetal.，2012；Dorseyetal.，2014；CMS， 2018）。患者的人口统计数据（包括种族、族裔、语言、性别认 同、性别、性取向和残疾状况）、社会风险因素数据和医疗体验 数据对于改进健康系统的质量很有价值。CMS表示，在不同的制度 设计和具体程序中，增加可用的标准化数据，能够使自己及自己 的利益相关者随时了解所服务人群的变化，进而利用信息将个体 与适当、必要的社会服务和支持联系起来，尤其是可以提升弱势 人群获得的医疗保健服务的可及性和质量。CMS表示，在数据收集 过程中，会与美国卫生健康与公共服务部（HHS）和其他联邦机构 进行协同。 人的出生、生活、学习、工作、娱乐、信仰、衰老等所处的环境 会影响身体技能、生活质量以及医疗保健服务的效果，这些环境 因素可称为社会健康影响因素（SDOH），这是一个在学术界和全 社会使用越来越多的词汇。例如，社会需求未被满足（如食物不 足和居无定所）的个人更容易患慢性疾病，而且更难以应对这些 疾病（Ronksleyetal.，2013）。这种情况在经历持久贫困或严 重不平等的人群中更容易出现。又如，有的人可能会遇到一些困 难，如暴露于环境危害物，导致容易感染病毒，进而生病。此外， 社会风险因素或潜在健康风险会加重一些人受自然灾害和人为灾 害的影响程度，这些人需要特殊或定制化的紧急响应服务或治疗 （Lindsay，2003）。《美国健康公民2030框架》将社会健康影 响因素（SDOH）分为五个领域：经济稳定、教育获取和质量、医 疗保健获取和质量、小区和住房条件、社会和社区环境（HHS，2015）。 CMS认为，社会健康影响因素（SDOH）的范围还可以扩大，纳入健 康知识素养、交通、社交孤立、住房安全、食品安全、地理位置 等内容。 卫生健康信息技术发展迅速，使分析医疗保健服务提供者层面上 的不平等更加容易，因此，更有必